ZEXIM(ゼクシム) 医療法人社団順仁会 きたはらクリニック

体験申し込みフォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


こちらはトライアルS・O・A・Pの申し込みフォームとなります。

各項目にご入力いただき【入力内容確認画面へ】ボタンをクリックしてください。

お名前

姓  名 

(例)山田 太朗
フリガナ

姓  名 

(例)ヤマダ タロウ   *必ずカタカナで入力をお願いいたします。
生年月日
 年    月    日
電話番号

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メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

体験希望日

下記のカレンダーより体験希望日の選択をお願いします。

(最大第3希望まで選択可能です)

予約は申込み日より3営業日以降でお願いします。

予約制となっておりますので、予約状況によってはご要望に沿えない場合もございます。
あらかじめご了承くださいませ。


営業時間
 平日 13:00 ~ 21:30 (祝日も同様)
 土曜 09:00 ~ 19:00 (祝日も同様)
 
休館日
 水曜・日曜
第1希望日程
 時    分  
30分ごとに枠をお取りしているため、〇時00分または〇時30分のいずれかでお答えください。
第2希望日程
 時    分  
30分ごとに枠をお取りしているため、〇時00分または〇時30分のいずれかでお答えください。
第3希望日程
 時    分  
30分ごとに枠をお取りしているため、〇時00分または〇時30分のいずれかでお答えください。
利用目的(運動のきっかけなど)
その他を選んだ方は、次の項目で詳細をお書きください。
上記の質問の詳細をお聞かせください。

お申込みにあたり、ご質問事項等ございましたらご記入をお願いします。