ZEXIM(ゼクシム) 医療法人社団順仁会 きたはらクリニック

ZEXIM Group Training 申込みフォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


こちらは『 Group Training 』の申し込みフォームとなります。

各項目にご入力いただき【入力内容確認画面へ】ボタンをクリックしてください。

カテゴリー
参加グループの年代に関してお答えください。
所属団体名

 

団体を通じてお申し込みの方は入力下さい。
お名前(代表者)

姓  名 

(例)山田 太朗
フリガナ(代表者)

姓  名 

(例)ヤマダ タロウ   *必ずカタカナで入力をお願いいたします。
電話番号(代表者)

 -   - 

メールアドレス(代表者)

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

参加人数 (最大6名)

参加希望日

下記のカレンダーより体験希望日の選択をお願いします。

予約は開催前々日のまでにお願いします。

予約制となっておりますので、定員人数に達した場合などご要望に沿えない場合もございます。

あらかじめご了承くださいませ。


定員
3~6名

開催日時
2022年
4/12(火),14(木),19(火)
4/21(木),26(火),28(木)


上記日程の15 ~ 19時
(開始時刻は〇時丁度に始めます)

*初回参加の方はトレーニング内容の説明などを行いますので、15分前にはご来館下さい。
第一希望日程
 時    分  
時間は、「○時0分」の体裁で入力ください。
第二希望日程
 時    分  
時間は、「○時0分」の体裁で入力ください。
第三希望日程
 時    分  
時間は、「○時0分」の体裁で入力ください。
お申込みにあたり、ご質問事項等ございましたらご記入をお願いします。