済生会横浜若草病院 健診予約・お問い合わせフォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
お申込みいただいた内容をもとにお電話にて内容の確認、予約日時のご連絡をさせていただきます。
(予約内容によってはご希望に添えない場合がございますので、予めご了承ください)
病院開院時間外(土・日曜日、休日等)のお問い合わせにつきましては、翌営業日以降での対応となります。
1.ご希望のコースを選択してください
人間ドック・特定健診・その他 の中からご希望のコースを選択してください。
人間ドック
胃カメラ
脳ドック
特定健診
国保特定健診
横浜市特定健診(75歳以上)
横浜市がん検診
胃がん(胃カメラ)
大腸がん(カメラ)
前立腺がん
肺がん
子宮がん
その他
大腸がん検診
膵臓がん検診
雇用時健診
その他
2.ご希望のお日にちをお選びください
・受付時間は午前のみとなります。
・ご予約は2週間後以降からの受け付けとなります。
第一希望日
第二希望日
第三希望日
3.受けられる方の情報を入力してください
お名前
姓
名
お名前よみがな
性別
男性
女性
生年月日
年を選んでください
選択してください
1900(明治33)
1901(明治34)
1902(明治35)
1903(明治36)
1904(明治37)
1905(明治38)
1906(明治39)
1907(明治40)
1908(明治41)
1909(明治42)
1910(明治43)
1911(明治44)
1912(明治45)
1912(大正1)
1913(大正2)
1914(大正3)
1915(大正4)
1916(大正5)
1917(大正6)
1918(大正7)
1919(大正8)
1920(大正9)
1921(大正10)
1922(大正11)
1923(大正12)
1924(大正13)
1925(大正14)
1926(大正15)
1926(昭和1)
1927(昭和2)
1928(昭和3)
1929(昭和4)
1930(昭和5)
1931(昭和6)
1932(昭和7)
1933(昭和8)
1934(昭和9)
1935(昭和10)
1936(昭和11)
1937(昭和12)
1938(昭和13)
1939(昭和14)
1940(昭和15)
1941(昭和16)
1942(昭和17)
1943(昭和18)
1944(昭和19)
1945(昭和20)
1946(昭和21)
1947(昭和22)
1948(昭和23)
1949(昭和24)
1950(昭和25)
1951(昭和26)
1952(昭和27)
1953(昭和28)
1954(昭和29)
1955(昭和30)
1956(昭和31)
1957(昭和32)
1958(昭和33)
1959(昭和34)
1960(昭和35)
1961(昭和36)
1962(昭和37)
1963(昭和38)
1964(昭和39)
1965(昭和40)
1966(昭和41)
1967(昭和42)
1968(昭和43)
1969(昭和44)
1970(昭和45)
1971(昭和46)
1972(昭和47)
1973(昭和48)
1974(昭和49)
1975(昭和50)
1976(昭和51)
1977(昭和52)
1978(昭和53)
1979(昭和54)
1980(昭和55)
1981(昭和56)
1982(昭和57)
1983(昭和58)
1984(昭和59)
1985(昭和60)
1986(昭和61)
1987(昭和62)
1988(昭和63)
1989(昭和64)
1989(平成1)
1990(平成2)
1991(平成3)
1992(平成4)
1993(平成5)
1994(平成6)
1995(平成7)
1996(平成8)
1997(平成9)
1998(平成10)
1999(平成11)
2000(平成12)
2001(平成13)
2002(平成14)
2003(平成15)
2004(平成16)
2005(平成17)
2006(平成18)
2007(平成19)
2008(平成20)
2009(平成21)
2010(平成22)
2011(平成23)
2012(平成24)
2013(平成25)
2014(平成26)
2015(平成27)
2016(平成28)
2017(平成29)
2018(平成30)
2019(平成31)
2019(令和1)
2020(令和2)
2021(令和3)
2022(令和4)
2023(令和5)
2024(令和6)
2025(令和7)
2026(令和8)
月を選んでください
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
日を選んでください
選択してください
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
3.ご連絡先を入力してください
お申込み後、担当者よりお電話でご連絡差し上げます。
電話番号
ご連絡先:
-
-
お電話がつながりやすい時間帯を教えてください。(複数選択可)
午前9時~12時頃
12時~13時
13時~17時
特になし
4.その他お問い合わせ
お申込み後、担当者よりお電話でご連絡差し上げた際にごお答えいたします。
お問い合わせ内容