【レストランイベント】ハロウィンナイトの美食会　※20歳以上の方に限ります　（乳幼児・お子様の同伴はご遠慮ください）

参加者数【組合員・被扶養者】
【料金】1名　5,000円
参加者数【公立学校共済組合埼玉支部組合員以外】
【料金】1名　10,000円
【代表者】お名前

姓  名 

お名前（ふりがな）

姓  名 

電話番号

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組合員証番号

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名

お名前　二人目

姓  名 

お名前（ふりがな）二人目

姓  名 

生年月日　二人目
 年    月    日
組合員証番号　二人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　二人目

お名前　三人目

姓  名 

お名前（ふりがな）三人目

姓  名 

生年月日　三人目
 年    月    日
組合員証番号　三人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　三人目

お名前　四人目

姓  名 

お名前（ふりがな）四人目

姓  名 

生年月日　四人目
 年    月    日
組合員証番号　四人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　四人目

お名前　五人目

姓  名 

お名前（ふりがな）五人目

姓  名 

生年月日　五人目
 年    月    日
組合員証番号　五人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　五人目

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