第5回　ぶりらん亭 ※20歳以上限定

参加者数【組合員・被扶養者】
【料金】1名　5,000円
参加者数【一般】
【料金】1名　10,000円
【代表者】お名前

姓  名 

お名前（ふりがな）

姓  名 

電話番号

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メールアドレス

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組合員証番号

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名

お名前　二人目

姓  名 

お名前（ふりがな）二人目

姓  名 

生年月日　二人目
 年    月    日
組合員証番号　二人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　二人目

お名前　三人目

姓  名 

お名前（ふりがな）三人目

姓  名 

生年月日　三人目
 年    月    日
組合員証番号　三人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　三人目

お名前　四人目

姓  名 

お名前（ふりがな）四人目

姓  名 

生年月日　四人目
 年    月    日
組合員証番号　四人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　四人目

お名前　五人目

姓  名 

お名前（ふりがな）五人目

姓  名 

生年月日　五人目
 年    月    日
組合員証番号　五人目

 

職員番号は半角英数字6ケタ（組合員証の右上に記載の6ケタの番号）
5ケタの番号には頭に0（ゼロ）を付ける　例）012345
※さいたま市立学校へ勤務の組合員様は、初めの「7」を除き、半角6桁を打ち込みください
※一般の方は0（ゼロ）6ケタ　例）000000　を打ち込みください
所属所名　五人目

その他　連絡事項

 

今後のイベント等お知らせについて
本申込にご入力いただいているメールアドレスへ、今後のイベント開催情報をお送りしてもよろしいでしょうか。
ご案内が限られておりますため、学校現場でご多忙の先生方へ確実に情報をお届けできればと存じます。
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