新型コロナウイルス感染症 報告 フォーム（教職員用）[短大用]

◇  本学の全ての教職員は、新型コロナウイルス感染症にり患、またはり患の疑いがある場合は、速やかに本WEBフォームにより報告をしてください。

◇  本WEBフォームは、一時保存や前回登録時のデータの呼び出しはできません。ウイルス検査の結果報告等、報告を複数回行う場合は、改めて最初から入力をお願いします。

◇  フォーム入力を確認後、健康支援センター職員が、電話またはメールで、症状や経過を確認し、手続きや相談内容等について対応いたします。


個人情報の利用目的
◇WEBフォームから報告された情報等は、以下の目的のために使用します。
 (1) 静岡県立短期大学の担当者が、就業禁止や臨時休業等の判断をするため。 (2) 感染確定又は感染疑い者の行動履歴を、関係する教職員及びキャンパス内従事者に周知するため。 (3) 保健所等の公共機関からの要請に基づき、公衆衛生上必要な情報を提供するため。 (4) 報道機関に対して、本学が公共の利益のため必要と判断した範囲の情報を提供するため。
 ◇ 職員番号、氏名、電話番号、メールアドレスについては、(3)の場合を除き、静岡県立短期大学の担当者以外に提供することはありません。 ◇ 以上にご同意いただける場合は、次にお進みください。
個人情報の取扱い
職員番号

例：1234567
名前

例：県大 太郎（ケンダイ　タロウ）
カッコ内にフリガナを記入してください
所属

 

学部名、○○室など部署名を記入してください
職名
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

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新型コロナウイルス感染症のワクチン接種状況

最後に大学に来た日と目的（授業、研究室、通常業務など）

 

報告WEBフォームに入力された理由

A　風邪症状などがある

症状が出た日はいつですか？
日付を入力してください
どのような症状ですか？

 

37.3℃、鼻水など具体的な症状の記載をおねがいします
現在の体温

 

医療機関に受診しましたか？

検査の有無

B　濃厚接触者

接触した陽性者

最終接触日（同居の場合は感染対策が取られた日）
日付を入力してください
接触状況

現在症状はありますか？

 

検査の有無

保健所・医師からの指示　（あった場合）

 

検査の指示や自宅待機期間の指示など

C　り患した（新型コロナ　陽性者）

症状が出たのはいつですか？（症状のない方は検査日）
日付を入力してください
どのような症状ですか？

検査をしましたか？

現在の体温

 

現在の症状

 

現在も続いている症状を記載ください
37.5℃の熱、咽頭痛など
療養場所

保健所・医師からの指示

 

療養期間の指示など（4月25日から5月4日まで）

D　入国・帰国した

入国・帰国日
日付を入力してください
現在どこに滞在していますか？（待機場所）

 

どこから入国・帰国されましたか？

 

入国時（前）に検査はしましたか？

大学へ行く予定の日
日付を入力してください

F　その他

質問や不安なこと、相談したいこと、報告などがあれば記入してください

静岡県立短期大学
〒422-8021 静岡県静岡市駿河区小鹿2丁目2-1