学校感染症(新型コロナウイルス感染症 、インフルエンザ他)報告 フォーム(教職員用)[短大用]


◇  本学の全ての教職員は、学校保健安全法に基づく学校感染症に罹患、または罹患の疑いがある場合は、速やかに本WEBフォームにより報告をしてください。

◇  本WEBフォームは、一時保存や前回登録時のデータの呼び出しはできません。ウイルス検査の結果報告等、報告を複数回行う場合は、改めて最初から入力をお願いします。

◇  フォーム入力を確認後、健康支援センター職員により電話またはメールで、症状や経過を確認する場合があります。


健康観察表について

自宅療養開始日から出勤する当日朝まで、健康観察表の記録をお願いします。

健康観察表は、自宅療養証明書として勤務の取扱いに使用されます。

学校感染症報告(インフルエンザ・COVID-19他)健康観察表

kenko-syoku202305.pdf (u-shizuoka-ken.ac.jp)


出勤後、健康観察表を短大保健室または総務室へお持ちください。


休暇の取扱いについて

◇常勤職員

「静岡県公立大学法人職員の勤務時間、休日及び休暇等に関する規程」

第23条(特別休暇) 罹患した者又は罹患の疑いのある者については、特別休暇又は年次有給休暇とする。

◇有期雇用職員(無期転換者を含む)

「静岡県公立大学法人有期雇用職員就業規則」

31条の2 (無給休暇)罹患した者又は罹患の疑いのある者については、無給休暇(病気休暇)または年次有給休暇とする。 



個人情報の利用目的
◇WEBフォームから報告された情報等は、以下の目的のために使用します。
 (1) 静岡県立短期大学の担当者が、就業禁止や臨時休業等の判断をするため。 (2) 感染確定又は感染疑い者の行動履歴を、関係する教職員及びキャンパス内従事者に周知するため。 (3) 保健所等の公共機関からの要請に基づき、公衆衛生上必要な情報を提供するため。 (4) 報道機関に対して、本学が公共の利益のため必要と判断した範囲の情報を提供するため。
 ◇ 職員番号、氏名、電話番号、メールアドレスについては、(3)の場合を除き、静岡県立短期大学の担当者以外に提供することはありません。 ◇ 以上にご同意いただける場合は、次にお進みください。
個人情報の取扱い
職員番号

例:1234567
名前

例:県大 太郎(ケンダイ タロウ)
カッコ内にフリガナを記入してください
所属

 

学部名、○○室など部署名を記入してください
職名
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

 -   - 

最後に大学に来た日と目的(授業、研究室、通常業務など)

 

医療機関に受診しましたか?

診断された疾患名
前の質問項目の疾患名が「その他」の方はこちらに記入をお願いします

 

新型コロナウイルス感染症のワクチン接種状況

 

接種済回数、最終接種時期の記載をお願いします。
新型コロナウイルス感染症の濃厚接触者の方は、接触した陽性者と、最終接触日をご記入ください。

 

記入例) 陽性者は同居家族。最終接触日は4/1

症状などがある場合

症状が出始めた日はいつですか?
日付を入力してください
どのような症状ですか?

 

37.3℃、鼻水、喉の痛み、鼻汁、下痢、嘔吐など具体的な症状の記載をおねがいします
現在の体温

 

医師からの指示

 

自宅療養、出勤停止期間 (○月○日~△月△日まで)
処方箋内容(抗インフルエンザ薬、タミフル、リレンザ5日分、イナビル1回吸入など)

入国・帰国した

入国・帰国日
日付を入力してください
現在どこに滞在していますか?(待機場所)

 

どこから入国・帰国されましたか?

 

大学へ行く予定の日
日付を入力してください

F その他

質問や不安なこと、相談したいこと、報告などがあれば記入してください