静岡県立大学

学校感染症 報告 フォーム(学生用)


本学学生専用の(新型コロナウイルス感染症以外)学校感染症の報告フォームです。

『学校保健安全法施行規則第三章 感染症の予防』に基づき、学校感染症に罹患した場合、「欠席」ではなく「出席停止」となり、以下のいずれかの手続きが必要となります。

登校する際に、証明書を医務室へ提出し健康チェックの後、学生室で手続きをしてください。

 注)インフルエンザと他の学校感染症では提出書類が異なります。

提出書類

インフルエンザ

 健康観察表と請求書兼領収書、お薬情報、医療費明細書、検査結果(写真可)等

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko2023.pdf

・Influenza Disease CertificateInvoices and receipts,Drug information,etc.

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko2023E.pdf

インフルエンザ・CVID-19以外

 登校許可証明書

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kyoka.pdf

COVID-19など=報告フォーム https://req.qubo.jp/u_shizuoka/form/houkoku

 健康観察表

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko2022.pdf


*健康支援センター医務室(054-264-5117)より電話連絡する場合があります。

学籍番号

例:1234567
名前

例:県大 太郎
学部・大学院・短期大学部
学年
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

 -   - 

健康支援センター・学生室から確認の電話をすることがあります
最後に大学へ来た日と目的

例:4/25(月)授業・研究室名・課外活動名など

学校保健安全法に基づく出席停止の学校感染症

診断された疾患名
第三種 主治医において出席停止の措置が必要と考えられる伝染病を含む
診断名

 

その他・第一種・第三種は、記入してください
診断・検査されたのはいつですか?

症状などがある場合

症状が出始めた日はいつですか
どのような症状ですか

 

例:発熱38.0℃、咳、発疹 など
現在の体温

 

現在の症状

例:のどの違和感、頭痛 など
医師からの指示

例:自宅療養・出席停止○月○日まで 処方薬名(抗インフルエンザ薬 タミフル・リレンザ5日分、イナビル1回吸入など)

海外へ行かれた方

帰国・入国日
どこから帰国・入国されましたか

 

現在どこに滞在していますか(待機場所)

検疫指定のホテル、自宅など
大学へ行く予定の日

その他

質問や不安なことがあれば記入してください