学校感染症報告フォーム（学生用）

本学学生専用の学校感染症報告フォームです。（学校感染症以外は入力しないでください）

『学校保健安全法施行規則第三章　感染症の予防』に基づき、学校感染症に罹患した場合、「欠席」ではなく「出席停止」となり、以下のいずれかの手続きが必要となります。

授業・研究室等へ行く前に証明書（登校許可証明書・健康観察表）を医務室へ提出し健康チェックの後、学生室で手続きをしてください。

注1）提出書類に注意（診断書不要）

提出書類

①インフルエンザ・COVID-19、学校感染症疑い

　『健康観察表』とお薬情報、医療費明細書など（自分で検査した場合：検査キットと学生証、時計など日時がわかる写真）

　https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko202305.pdf

・Influenza Disease CertificateInvoices and receipts,Drug information,etc.

　https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko202305e.pdf

②インフルエンザ・CVID－19以外

　『登校許可証明書』（医師に記入してもらう）

　https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kyoka.pdf

＊健康支援センター医務室（054-264-5117）より電話連絡する場合があります。

個人情報の取扱いに同意する

学籍番号

例：1234567

名前

例：県大太郎

学部・大学院・短期大学部

学年

所属団体（部活・サークル・研究室など）

参加していない場合は　なし　と記入

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

- -

健康支援センター・学生室から確認の電話をすることがあります

最後に大学へ来た・授業実習（学外含む）に参加した日付

最後に大学へ来た目的

授業・研究室名・課外活動名など

学校保健安全法に基づく出席停止の学校感染症

診断された疾患名

第三種　主治医において出席停止の措置が必要と考えられる伝染病を含む

診断名

第一種・第三種は、記入してください

医療機関を受診しましたか

受診した
受診していない
自分で検査した

その他

感染症の検査

インフルエンザ
COVID-19
検査していない

その他

自分で検査した場合：項目と結果をその他に記載
　　　　　　　　　　検査キットの結果は、学生証と時計など
　　　　　　　　　　日時がわかるものと同一画面で写真に撮る

診断・検査されたのはいつですか？

未受診の場合は、予定日または入力日

今シーズン予防接種をしましたか？

インフルエンザ
COVID-19
接種していない

その他

症状などがある場合

症状が出始めた日はいつですか

どのような症状ですか（症状が出始めた日）

発熱
頭痛
咳
鼻水
のどの違和感や痛み

体温・その他

発熱38.0℃、発疹、関節痛　なども

現在（入力日）の体温

℃

現在（入力日）の症状

発熱
頭痛
咳
鼻水
のどの違和感や痛み
なし

その他

発疹、関節痛　など

内服薬など

なし

あり

風邪薬、解熱薬、鎮痛薬など

医師からの指示

例：自宅療養・出席停止○月○日まで　処方薬名（抗インフルエンザ薬　タミフル・リレンザ5日分、イナビル1回吸入など）

海外へ行かれた方

帰国・入国日

どこから帰国・入国されましたか

現在どこに滞在していますか（待機場所）

検疫指定のホテル、自宅など

大学へ行く予定の日

その他

質問や不安なことがあれば記入してください