静岡県立大学

学校感染症 報告 フォーム(学生用)


本学学生専用の学校感染症報告フォームです。学校感染症以外は入力しないでください)

『学校保健安全法施行規則第三章 感染症の予防』に基づき、学校感染症に罹患した場合、「欠席」ではなく「出席停止」となり、以下のいずれかの手続きが必要となります。

登校する際に、証明書(登校許可証明書・健康観察表)を医務室へ提出し健康チェックの後、学生室で手続きをしてください。

 注1)インフルエンザ・COVID-19と他の学校感染症では提出書類が異なります。(診断書不要)

 注2)2023.5.8『学校保健安全法』の改正が行われました。

提出書類

インフルエンザ・COVID-19

 『健康観察表』とお薬情報、医療費明細書など(自分で検査した場合:検査キットと学生証、時計など日時がわかる写真)

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko202305.pdf

・Influenza Disease CertificateInvoices and receipts,Drug information,etc.

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kenko202305e.pdf

インフルエンザ・CVID-19以外

 『登校許可証明書』(医師に記入してもらう)

 https://sweb.u-shizuoka-ken.ac.jp/~kenko/tayori/kyoka.pdf


*健康支援センター医務室(054-264-5117)より電話連絡する場合があります。

学籍番号

例:1234567
名前

例:県大 太郎
学部・大学院・短期大学部
学年
所属団体(部活・サークル・研究室など)

 

参加していない場合は なし と記入
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

 -   - 

健康支援センター・学生室から確認の電話をすることがあります
最後に大学へ来た日付
最後に大学へ来た目的

授業・研究室名・課外活動名など

学校保健安全法に基づく出席停止の学校感染症

診断された疾患名
第三種 主治医において出席停止の措置が必要と考えられる伝染病を含む
診断名

 

第一種・第三種は、記入してください
医療機関を受診しましたか

感染症の検査

自分で検査した場合:項目と結果をその他に記載
          検査キットの結果は、学生証と時計など
          日時がわかるものと同一画面で写真に撮る
診断・検査されたのはいつですか?
未受診の場合は、予定日または入力日

症状などがある場合

症状が出始めた日はいつですか
どのような症状ですか

発熱38.0℃、発疹、関節痛 なども
現在の体温

 

現在の症状

発疹、関節痛 など
内服薬など

風邪薬、解熱薬、鎮痛薬など
医師からの指示

例:自宅療養・出席停止○月○日まで 処方薬名(抗インフルエンザ薬 タミフル・リレンザ5日分、イナビル1回吸入など)

海外へ行かれた方

帰国・入国日
どこから帰国・入国されましたか

 

現在どこに滞在していますか(待機場所)

検疫指定のホテル、自宅など
大学へ行く予定の日

その他

質問や不安なことがあれば記入してください