新型コロナウイルス感染症報告フォーム

本学学生専用の新型コロナウイルス感染症に関する報告フォームです。

新型コロナウイルス感染症に罹患または罹患の疑いがある場合は、直ちに本フォームにより報告してください。

学籍番号

例：1234567

名前

例：県大太郎

学部・大学院・短期大学部

学年

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

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現在の状況

本人が罹患　⇒下のAの質問に進んでください。
罹患者の濃厚接触者に該当　⇒下のBの質問に進んでください。
診断を受けていないが不安な症状あり　⇒下のCの質問に進んでください。

A 本人が罹患した場合

診断医療機関

例：静岡市立病院

診断日

例：2020年12月1日

現在の症状

例：鼻水、発熱38.5℃　など

医師からの指示事項

例：自宅療養○月○日まで

B 濃厚接触者に該当した場合

罹患者

家族
知人

その他

罹患者の発症日

例：2020年12月1日

本人の陰性診断日（診断を受けた場合のみ）

例：2020年12月5日

保健所からの指示事項

例：自宅待機○月○日まで

C 不安な症状がある場合

現在の症状

例：鼻水、発熱38.5℃　など

今後の予定

例：病院へ行く予定