静岡県立大学

新型コロナウイルス感染症 報告 フォーム


本学学生専用の新型コロナウイルス感染症に関する報告フォームです。

新型コロナウイルス感染症に罹患または罹患の疑いがある場合は、直ちに本フォームにより報告してください。

学籍番号

例:1234567
名前

例:県大 太郎
学部・大学院・短期大学部
学年
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

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現在の状況

A 本人が罹患した場合

診断医療機関

 

例:静岡市立病院
診断日

 

例:2020年12月1日
現在の症状

例:鼻水、発熱38.5℃ など
医師からの指示事項

例:自宅療養○月○日まで

B 濃厚接触者に該当した場合

罹患者

罹患者の発症日

 

例:2020年12月1日
本人の陰性診断日(診断を受けた場合のみ)

 

例:2020年12月5日
保健所からの指示事項

例:自宅待機○月○日まで

C 不安な症状がある場合

現在の症状

例:鼻水、発熱38.5℃ など
今後の予定

例:病院へ行く予定