静岡県立大学

新型コロナウイルス感染症 報告 フォーム（学生用）

本学学生専用の新型コロナウイルス感染症に関する報告フォームです。

新型コロナウイルス感染症に罹患または罹患の疑いがある場合は、直ちに本フォームにより報告してください。

＊『健康観察表』を大学に来られるまで記載してください。

学籍番号

例：1234567
名前

例：県大 太郎
学部・大学院・短期大学部
学年
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

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健康支援センター・学生室から確認の電話をすることがあります
新型コロナワクチン接種状況

最後に大学へ来た日と目的

例：4/25（月）授業・研究室名・課外活動名など
入力された（大学を休んだ）理由
風邪症状などがある（副反応含む）場合は A
濃厚接触者になった場合は B
り患した（新型コロナ陽性者）場合は C
帰国・入国した場合は D
その他 の場合は　　　　　 E　
コロナワクチン接種をした（大学職域接種は不要）
（学外で接種した場合のみ）場合は　　F　　へお進みください

A 　風邪症状などがある（副反応を含む）

症状が出始めた日はいつですか
どのような症状ですか

 

現在の体温

 

現在の症状

例：のどの違和感、頭痛　など

B 濃厚接触者になった

接触した陽性者

最終接触日
検査の有無

保健所からの指示

例：自宅待機○月○日まで

C り患した　新型コロナ陽性者

症状が出た日はいつですか
どのような症状ですか

検査をしましたか

現在の体温

 

現在の症状

例：鼻水、咳　など
保健所・医師からの指示

濃厚接触者の有無

D　帰国・入国した

帰国・入国日
どこから帰国・入国されましたか

 

現在どこに滞在していますか（待機場所）

検疫指定のホテル、自宅など
入国時（前）に検査しましたか

大学へ行く予定の日

E　その他

質問や不安なことがあれば記入してください

F　コロナワクチン接種をした（学外で接種した場合に授業等を休んだ時のみ）

接種日時

 

例　5/10　10：00
接種場所

接種回数

静岡県立大学
〒422-8526 静岡県静岡市駿河区谷田52-1