学校感染症（新型コロナウイルス・インフルエンザ他）報告フォーム（教職員用）

◇ 本学の全ての教職員は、学校保健安全法に基づく学校感染症に罹患、または罹患の疑いがある場合は、速やかに本WEBフォームにより報告をしてください。

◇ 本WEBフォームは、一時保存や前回登録時のデータの呼び出しはできません。報告を複数回行う場合は、改めて最初から入力をお願いします。

フォーム入力を確認後、健康支援センター職員より電話（054-264-5200）またはメールで連絡する場合があります。

健康観察表について

自宅療養開始日から出勤する当日朝まで、健康観察表の記録をお願いします。健康観察表は、自宅療養証明書として勤務の取扱いに使用されます。

学校感染症（インフルエンザ・COVID-19　他）健康観察表

　kenko-syoku202305.pdf (u-shizuoka-ken.ac.jp)

出勤前に健康観察表を健康増進室へお持ちください。

休暇の取扱いについて

◇常勤職員　

「静岡県公立学校法人職員の勤務時間、休日及び休暇等に関する規程」

第23条（特別休暇）　罹患した者又は罹患の疑いのある者については、特別休暇又は年次有給休暇とする。

◇有期雇用職員(無期転換者を含む)

「静岡県公立大学法人有期雇用職員就業規則」

第31条の２（無給休暇）　罹患した者又は罹患の疑いのある者については、無給休暇（病気休暇）又は年次有給休暇とする。

個人情報の利用目的

◇WEBフォームから報告された情報等は、以下の目的のために使用します。

(1) 静岡県立大学の担当者が、就業禁止や臨時休業等の判断をするため

(2) 感染確定又は感染疑い者の行動履歴を、関係する教職員及びキャンパス内従事者に周知するため

(3) 保健所等の公共機関からの要請に基づき、公衆衛生上必要な情報を提供するため

(4) 報道機関に対して、本学が公共の利益のため必要と判断した範囲の情報を提供するため

◇ 職員番号、氏名、電話番号、メールアドレスについては、(3)の場合を除き、静岡県立大学の担当者以外に提供することはありません。 ◇ 以上にご同意いただける場合は、次にお進みください。

個人情報の取扱い

同意する

職員番号

例：1234567

名前（フリガナ）

例：県大太郎（ケンダイ　タロウ）
カッコ内にフリガナを記入してください

所属

学部名、○○室など部署名を記入してください

職名

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

- -

健康支援センターから確認の電話をすることがあります

最後に大学に来た日付

最後に大学に来た日の目的

授業、研究室、通常業務など

学校保健安全法に基づく出席停止の学校感染症

医療機関に受診しましたか？

受診した
受診していない

その他

診断された疾患名

前の質問項目の疾患名が　　　「その他」の方は、こちらに記入をお願いします

新型コロナウイルス感染症やインフルエンザ等のワクチン接種状況

ワクチンの種類、最終接種時期、接種回数、等の記載をお願いします。
（例：コロナ感染症ワクチン4回接種済み。最終接種時期　令和5年3月）

症状などがある場合

症状が出始めた日はいつですか？

日付を入力してください

どのような症状ですか？

37.3℃の発熱、咳、のどの痛み、鼻水、下痢、嘔吐など具体的な症状の記載をおねがいします

現在の体温

医師からの指示

自宅療養、出勤停止（〇月〇日から△月△日まで）
処方箋名　（抗インフルエンザ薬、タミフル・リレンザ5日分・イナビル1回吸入など）

入国・帰国した

入国・帰国日

日付を入力してください

現在どこに滞在していますか？（待機場所）

自宅、ホテル、など

どこから入国・帰国されましたか？

大学へ行く予定の日

日付を入力してください

その他

質問や、相談、報告等をご記入ください