　学校感染症　インフルエンザ他報告フォーム　（教職員用）

◇ 本学の全ての教職員は、学校保健安全法に基づく学校感染症に罹患または罹患の疑いがある場合は、速やかに本WEBフォームにより報告をしてください。

◇ 本WEBフォームは、一時保存や前回登録時のデータの呼び出しはできません。報告を複数回行う場合は、改めて最初から入力をお願いします。

健康支援センター職員より電話（054-264-5200）またはメールで連絡する場合があります。

個人情報の利用目的

◇WEBフォームから報告された情報等は、以下の目的のために使用します。

(1) 静岡県立大学の担当者が、就業禁止や臨時休業等の判断をするため

(2) 感染確定又は感染疑い者の行動履歴を、関係する教職員及びキャンパス内従事者に周知するため

(3) 保健所等の公共機関からの要請に基づき、公衆衛生上必要な情報を提供するため

(4) 報道機関に対して、本学が公共の利益のため必要と判断した範囲の情報を提供するため

◇ 職員番号、氏名、電話番号、メールアドレスについては、(3)の場合を除き、静岡県立大学の担当者以外に提供することはありません。

休暇の取扱いについて

◇常勤職員　

「静岡県公立学校法人職員の勤務時間、休日及び休暇等に関する規程第23条（特別休暇）」

罹患した者又は罹患の疑いのある者については、特別休暇又は年次有給休暇とする。

◇有期雇用職員・非常勤職員

「静岡県公立大学法人有期雇用職員就業規則第31条の２（無給休暇）」

罹患した者又は罹患の疑いのある者については、無給休暇（病気休暇）又は年次有給休暇とする。

◇ 以上にご同意いただける場合は、次にお進みください。

規約等への同意

個人情報の取扱いに同意する

職員番号

例：1234567

名前　(フリガナ)

例：県大太郎（ケンダイ　タロウ）
カッコ内にフリガナを記入してください

所属

学部名、○○室など部署名を記入してください

職名

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡可能な電話番号

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最後に大学に来た日と目的（授業、研究、通常業務など）

学校感染症一覧

診断された疾患名

選択肢に疾患名がない場合は次の項目へお進みください

その他の診断名

前項目の選択内容にない場合こちらに記載をしてください

診断されたのはいつですか？

症状などがある場合

症状が出始めたのはいつですか？

日付を入力してください

どのような症状ですか？

発熱38.0℃、咳、発疹など具体的な症状の記載をおねがいします

現在の体温

現在の症状

例）のどの痛み、違和感、頭痛などお書きください

医師からの指示

例）自宅療養。何月何日まで出勤停止、処方薬の内容（ﾀﾐﾌﾙ、ﾘﾚﾝｻﾞなど何日分処方、ｲﾅﾋﾞﾙ吸入など）

海外へ行かれた方へ

帰国・入国日

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質問や不安なこと、相談したいこと、報告などがあれば記入してください