Web問診（学生定期健康診断用）

本学学生専用のWeb問診フォームです。

『学校保健安全法第13条』に基づき、学生定期健康診断を実施します。この問診票は、心身の健康状態を把握し学生の健康の保持増進を図る事を目的としています。

新入生は、学籍番号がわかり次第（ガイダンス後）入力してください。

所要時間：2～3分程度

お問い合わせは　健康支援センター医務室まで

　soudan2@u-shizuoka-ken.ac.jp

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学籍番号

例：1234567

名前

例：県大太郎

学部・大学院・短期大学部

学年

2024年度

健康状態について

現在のあなたの健康状態はいかがですか？

現在の体重をどう感じますか？

医療機関に受診中ですか

なし
経過観察中（内服なし）
経過観察中（内服あり）
治療中

病名

生活習慣について

1日に何回食事を摂りますか

回

摂らないことが多い食事はどれですか

夜食は食べますか（寝る2時間前くらい）

間食（おやつ）は食べますか

飲酒について

喫煙（たばこ）について

毎日どれくらい寝ていますか

毎日だいたい何時ころに寝ますか

時ころ

24時間表記で

睡眠で十分休めますか

身体を動かすことをしていますか

運動を週に2回以上・1回30分以上していますか

部活・サークル・ボランティア・ゼミ・アルバイト等に参加の頻度

深夜のアルバイトをしていますか

ストレスや悩みに対処できていますか

女性の方のみ

月経（生理）は規則的ですか

生理痛について

鎮痛剤（痛み止め）の使用

生理前後に腹痛以外の不調がありますか

ない
腰痛
頭痛
吐き気
気分不調（イライラ・憂うつ）

その他

生理前後の不調は生活に影響ありますか

婦人科等の医療機関へ受診していますか

その他

質問や不安なことがあれば記入してください