病院見学申込フォーム(医科・歯科共通)


  1. 見学希望日・希望科が複数の場合は備考欄にその旨記載してください(1日1科まで)。

  2. 内科については、サブディビジョン別(血液、糖尿病内分泌、呼吸器、消化器、神経、腎臓、循環器)でご記入ください。救急見学希望の方は、希望科のカッコ内に(救急希望)と書いてください。

  3. 見学希望日の10日前までにお申し込みください。見学のお申し込みは最大限受け入れますが、やむを得ず、変更又はお断りすることがありますので、ご承知おきください。

  4. 見学当日は午前8時30分以降に、3階エレベーターホールにある「インターホン」で、センターまでご連絡ください。センターの職員がお迎えに参ります。※午前8時30分迄に来ていただいても構いませんが、エレベーターホールにある打合せスペース等でお待ちください。

  5. お持ちいただくものは、白衣、聴診器、筆記用具、参考書等(名札は院内専用のものを使用していただきます。)をお持ちください。

  6. 自家用車でお越しの方は、院内の駐車場をご利用ください(無料駐車券をお渡しいたします)。

  7. 個人情報の取り扱いは、当院の方針に準じます。

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見学希望内容

【第1希望】見学希望日
【第1希望】期間

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【第1希望】見学希望科

 

【第2希望】見学希望日
【第2希望】期間

 日間

【第2希望】見学希望科

 

【第3希望】見学希望日
【第3希望】期間

 日間

【第3希望】見学希望科

 

備考欄

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見学のきっかけ、希望診療科の選択理由、見学で学びたいこと等
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