病院見学申込フォーム（医科・歯科共通）
見学は１日１診療科とさせていただきます。
見学希望内容を第３希望まで選択してください。
見学希望日の１０日前までにお申し込みください。
＊見学のお申し込みは最大限受け入れますが、やむを得ず変更またはお断りをすることがありますので、ご承知おきください
見学当日は
午前8時30分以降に、3階エレベーターホールにある「インターホン」
で、キャリア支援センターまでご連絡ください。センターの職員がお迎えに参ります。
※午前8時30分前に来ていただいても
かまいませんが、８時３０分まで
エレベーターホールにある打合せスペース等でお待ちください。
白衣、スクラブ、マスク、聴診器、筆記用具、水分補給用飲料水をお持ちください。
自家用車でお越しの方は、院内の駐車場をご利用ください。
＊お帰りの際に無料駐車券をお渡しします。
記入していただいた個人情報は、当院の方針に準じて適切に取り扱います。
個人情報
お名前
お名前（ふりがな）
性別
男
女
大学名
大学
学年
4年
5年
6年
その他
出身地
都道府県市町村をご記入ください
ご住所（案内連絡先）
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
携帯不可
緊急連絡先（実家等）
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
お名前
続柄
電話番号
見学希望内容
【第1希望】見学希望日
【第1希望】見学希望科
選択してください
総合診療科
呼吸器内科
消化器内科
循環器内科
腎臓内科
脳神経内科
血液内科
糖尿病・内分泌内科
リウマチ科
消化器外科
呼吸器外科
乳腺外科
心臓血管外科
脳神経外科
整形外科
形成外科
皮膚科
泌尿器科
産婦人科
眼科
耳鼻いんこう科
精神科
小児科
麻酔科
救急科
集中治療科
歯科口腔外科
放射線科
【第2希望】見学希望日
【第2希望】見学希望科
選択してください
総合診療科
呼吸器内科
消化器内科
循環器内科
腎臓内科
脳神経内科
血液内科
糖尿病・内分泌内科
リウマチ科
消化器外科
呼吸器外科
乳腺外科
心臓血管外科
脳神経外科
整形外科
形成外科
皮膚科
泌尿器科
産婦人科
眼科
耳鼻いんこう科
精神科
小児科
麻酔科
救急科
集中治療科
歯科口腔外科
放射線科
【第3希望】見学希望日
【第3希望】見学希望科
選択してください
総合診療科
呼吸器内科
消化器内科
循環器内科
腎臓内科
脳神経内科
血液内科
糖尿病・内分泌内科
リウマチ科
消化器外科
呼吸器外科
乳腺外科
心臓血管外科
脳神経外科
整形外科
形成外科
皮膚科
泌尿器科
産婦人科
眼科
耳鼻いんこう科
精神科
小児科
麻酔科
救急科
集中治療科
歯科口腔外科
放射線科
見学理由・見学の希望等
見学のきっかけ、希望診療科の選択理由、見学で学びたいこと等
当院をどこで知りましたか？
大学の関連病院として知っていた
当院のホームページを見た
教授・先輩・他の医学生から聞いた
臨床研修情報サイト・ブック等を見た
その他
複数選択可
