協会だより7月号 健康づくり申込フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


申込締切:7/31(木) 13時まで

■ 応募結果や参加費のお振込口座等は、ご入力のメールアドレスに連絡いたします
   ドメイン『@tosyakyo.or.jp』を 受信できるよう、設定をお願いいたします
■ 応募資格は、会費を納入されている事業所の被保険者および被扶養者です
 (会員が同行する場合は、ご家族・一般の方も同額で参加できます)
■ 一度にお申し込みできる人数は上限4名様です
■ 募集数を超えた場合は抽選となります
■ 入力に不備がある場合は、受付対象外となりますのでご注意ください
■ 天候等により、行程が変更または中止となる場合があります
■ 昼食時、他のご参加者と合席になる場合がございます
■ 食物アレルギーのある方は、事前にご連絡ください
■ 当日の様子は広報誌に掲載いたします(顔のアップ等、個人が特定できる写真は掲載いたしません)
お申し込み後のキャンセル・変更等は原則できません
希望コース
※①②の選択は、グループごとにお申し込みください
会員番号

 

封筒や払込書に記載の番号(7ケタ)例:0200001
事業所名

 

事業所電話番号

 -   - 

当日連絡先

 -   - 

携帯電話番号など、健康づくり当日に連絡がとれる連絡先
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

申込人数

 

複数名お申込の場合は、全員の氏名と年齢を入力してください
参加者氏名①漢字(申込代表者)

姓  名 

参加者氏名①フリガナ

姓  名 

参加者年齢①

 

開催日当日時点の年齢を入力してください
参加者氏名②漢字

姓  名 

参加者年齢②

 

開催日当日時点の年齢を入力してください
参加者氏名③漢字

姓  名 

参加者年齢③

 

開催日当日時点の年齢を入力してください
参加者氏名④漢字

姓  名 

参加者年齢④

 

開催日当日時点の年齢を入力してください