国家公務員共済組合連合会 虎の門病院

産後ケア入院申込フォーム

虎の門病院にて産後ケア入院をご希望の方は、下記より必要事項を入力しお申込みください。

ご利用希望日３日前より申し込み可能です。（土日祝日をのぞく）

翌日からの入院希望は14:00までの申し込みに限ります。

（原則、当日の申し込みは受け付けておりません。）


申し込み受付後、入院可否についてお電話にてご連絡いたします。


当院は港区が行う「産後母子ケア宿泊型ショートステイ事業」実施施設です。

ショートステイ事業の利用登録及び申請方法については港区ホームページ等をご確認ください。




※頂いた情報は個人情報保護のため、関連業務以外には使用しません。
お名前

姓  名 

フリガナ

姓  名 

生年月日
 年    月    日
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号(優先)

 -   - 

入院可否に関しての連絡をします。
お間違いないよう入力してください。
電話番号(第2連絡先)

 -   - 

当院の受診歴

受診歴がある方は診察券の登録番号（8桁）を入力ください。
産後ケア事業利用の有無

当院は港区の「産後母子ケア宿泊型ショートステイ事業」の実施施設です。
上記事業をご利用の方は、港区より発行されます「利用登録決定通知書」に記載されています登録番号を入力ください。
分娩施設

他施設で出産された方は病院名を入力して下さい。
入院希望日（第一希望）
入院時間については、指定の時間にお越しください。
電話連絡の際にご来院時間をお伝えします。
入院希望日（第二希望）
希望期間
「2日（1泊2日）」の入院は受け付けておりません。
お子さんについて
ご利用のお子さんが双子の場合、加算料金が発生します。
詳しくは「産後ケア入院料金表」をご参照ください。
お子さんの生年月日
 年    月    日
お子さんの性別
男女の双子のお子さんの場合は、電話連絡の際にその旨を伝えてください。
申請理由
（複数回答可）
希望するケア内容
（複数回答可）

国家公務員共済組合連合会 虎の門病院
〒105-8470　東京都港区虎ノ門2丁目2番2号

Copyright © Toranomon Hospital All Rights Reserved.