ちくさ翠香邸　2周年記念公開講座 参加申込フォーム

ちくさ翠香邸 開設2周年記念公開講座

【申込方法について】

1. 項⽬を⼊⼒の上、ページ最下部の「⼊⼒内容の確認画⾯へ」をボタンをクリック
2. 申込み内容に問題がなければ、「送信する」ボタンをクリック
3. ご登録メールアドレスに「申込み完了メール」が届いたら申込み完了です。
※申込み完了メールが届かない場合、迷惑メールフォルダに⼊っている可能性がございますので
　ご確認ください。
【個人情報の使用について】

ご記入いただいた個人情報は、ちくさ翠香邸やちくさ病院からのご案内に使用させていただく場合がございます。
予めご了承ください。

お申込みされる方の情報

申込者様氏名

ご年齢
施設見学会への参加
公開講座後には「ちくさ翠香邸 施設見学会」も実施いたします。
ご希望の方は「①【公開講座後に見学会】へ参加する」を選択し、お申込みください。
また、公開講座と別日での施設見学会に参加ご希望の方は、「②【別の希望日に見学会】へ参加する」を選択しお申込みください。
【別の希望日に施設見学会に参加】をご希望の方はこちらから参加希望日をご記入ください。

見学希望日を第3希望までご記入ください。
【記入例：第一希望　6月7日（土）12:00、第二希望　6月14日（土）15:00、第三希望　6月15日（日）10:30】

また、「昼食付の施設見学」をご希望の場合は下記より希望日程をご指定ください。
なお、見学日時については、お申込み受付後に担当者からの連絡をもって確定とさせていただきます。

【昼食付見学会の日程】
①6月17日（火）11時 または 13時 いずれも1組様
②6月18日（水）11時 または 13時 いずれも1組様
③6月20日（金）11時 または 13時 いずれも1組様
④6月21日（土）11時 1組様
⑤6月22日（日）11時 1組様
⑥6月24日（火）11時 または 13時 いずれも1組様
⑦6月25日（水）11時 または 13時 いずれも1組様
⑧6月28日（土）11時 1組様
⑨6月29日（日）11時 1組様
ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

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電話番号

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参加人数
お申込みのきっかけ

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高齢者施設への入居について

同行者様の情報

ご同行者様氏名（1人目）

申込者様との続柄

 

例：父、娘など
ご同行者様氏名（2人目）

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例：父、娘など
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例：父、娘など
ご同行者様氏名（5人目）

申込者様との続柄

 

例：父、娘など