ちくさ翠香邸 3周年記念講座 参加申込フォーム
ちくさ翠香邸 開設3周年記念講座
【申込方法について】
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2. 申込み内容に問題がなければ、「送信する」ボタンをクリック
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お申込みのきっかけ
折込チラシを見て
SNS広告を見て
病院ホームページを見て
家族からの紹介
知人・友人の紹介
そのほか
※複数回答可
施設への入居について
すぐに入居を検討している
6か月以内に入居を検討している
将来的（1年以上）な入居を検討している
入居は検討していない
まだ分からない
同行者様の情報
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例：父、娘など
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