健康保険限度額適用認定申請書
種別
新規
継続
被保険者証
記号
番号
社員番号
事業所名称
選択してください
東京エレクトロン株式会社
東京エレクトロンﾃｸﾉﾛｼﾞｰｿﾘｭｰｼｮﾝｽﾞ株式会社
東京エレクトロン九州株式会社
東京エレクトロンＦＥ株式会社
東京エレクトロンＢＰ株式会社
東京エレクトロンデバイス株式会社
東京エレクトロン宮城株式会社
任意継続
被保険者氏名
被保険者生年月日
--
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
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1976
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1978
1979
1980
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1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
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2007
2008
2009
2010
年
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1
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月
--
1
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27
28
29
30
31
日
適用対象者氏名
続柄
本人
家族
適用対象者生年月日
--
1945
1946
1947
1948
1949
1950
1951
1952
1953
1954
1955
1956
1957
1958
1959
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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月
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日
適用対象者住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
利用開始日
※入院または通院予定日を選択してください。
※申請を受け付けた月より前の月の交付はできません。
医療機関・薬局名
医療機関・薬局所在地
被保険者以外の方が申請する場合
申請代行者の氏名
被保険者との続柄
家族
その他
電話番号
-
-
（日中の連絡先）
申請代行の理由
有効期限は、適用開始日（認定証発行日の月初め）から4ヶ月となります
長期でご利用なる場合、必要な月数を記入してください。
選択してください
5
6
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9
10
11
12
（最大12ヶ月間）
送付先は勤務先となります。緊急等やむを得ない理由がある場合のみ入力してください
送付先住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
◎交通事故等の怪我で受診する場合は第三者行為に該当することがありますので、当申請書を提出する前に健康保険組合にご連絡ください。
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
