「禁煙の日」資材発注申請フォーム

禁煙推進学術ネットワークでは、”毎月22日は「禁煙の日」”を一般の方に広く知っていただくためのポスターやパンフレットなどを用意しています。ご入用の方は必ず下記の内容をメールにコピーの上、お申し込みください。なお、各資材は有料です。ご了承ください。

■資材の種類、代金、重さの目安、送料について

■資材発送につきまして

資材請求のメールをお送りいただきましてから、資材発送までは一週間～二週間前後お日にちをいただいております。急なご請求にはご対応いたしかねますこと、ご了承ください。早めのご連絡をお願い申し上げます。

■送料

10kg単位：¥770-（沖縄は¥1,210-）（例）15kgの場合：¥1,540-(¥2,420)

※メール便の利用をお望の場合は「可能ならば送付はメール便希望」と明記してください。ただし、メール便の場合はポストへの投函になりますので、メール便の規格範囲外の場合はすべて宅急便となります。ご了承ください。

■支払い

代金は、資材到着後、銀行振り込みとなります。

お申込者様情報

お申込者名

お申込者ご所属

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

日中連絡がつくご連絡先TEL

発送先情報

※※発送先がお申込者様と異なる場合は下記に入力をお願いします。

宛名

※個人の場合は個人名･団体の場合は団体名を記載

部署名

※発送先宛名が団体の場合は必ず記載ください

ご担当者名

発送先住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

ご希望資材名とセット数

ポスター（大）

セット

ポスター（小）

セット

パンフレット

セット

シール

セット

紹介セット

セット

※半角数字で入力ください。
※見積書・納品書が必要な場合は、必ずその旨を備考欄にご記載ください。

使用目的

個人情報の取扱いに同意する