訪問リハビリテーションについてのお問い合わせ
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情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
事業所について
事業所名
担当者名
電話番号
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利用者様について
利用者様のお名前
年齢
例)70才
性別
男性
女性
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
※市区町村まではご記入下さい。詳細住所は不要です。
駐車場
あり
なし
原因疾患
脳血管障害
パーキンソン病
リウマチ
膠原病
変形性関節症
脊柱管狭窄症
脊椎損傷
脊椎圧迫骨折
大腿骨頚部 骨折術後
膝関節人工関節全置換術術後
転倒等による骨折またはその術後
廃用性症候群
脊椎疾患
呼吸器疾患
循環器疾患
腎機能疾患
認知症
その他
その他の場合はこちらに記載をお願いします。
主治医について
リハビリの指示を出す医師は決まっていますか?
決まっている
決まっていない
リハビリの指示は当院の医師でよろしいですか?
はい
いいえ
相談
※リハビリテーションの指示医が当院の医師であれば、医師の意向確認等の書類は当事業所にてお送りいたします。
その他
その他ご質問事項があればご記入下さい。
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ご入力、誠にありがとうございました。