医学生・医師 見学申込フォーム
見学希望日の３週間前までにお申し込みをお願いいたします。
基本情報
お名前
（例）静岡 太郎
ふりがな
しずおか たろう
生年月日
--
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
年
--
1
2
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6
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12
月
--
1
2
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28
29
30
31
日
性別
男
女
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号（携帯）
-
-
電話番号（その他）
-
-
メールアドレス
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出身地
選択してください
静岡県
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
岐阜県
愛知県
三重県
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
大学
選択してください
浜松医科大学
北海道大学
札幌医科大学
旭川医科大学
弘前大学
岩手医科大学
東北大学
東北医科薬科大学
秋田大学
山形大学
福島県立医科大学
自治医科大学
獨協医科大学
国際医療福祉大学
筑波大学
群馬大学
埼玉医科大学
防衛医科大学校
千葉大学
東京医科大学
東京女子医科大学
東京慈恵会医科大学
昭和大学
東邦大学
杏林大学
日本大学
帝京大学
日本医科大学
東京大学
順天堂大学
東京医科歯科大学
慶応義塾大学
横浜市立大学
聖マリアンナ医科大学
北里大学
東海大学
新潟大学
富山大学
金沢大学
金沢医科大学
福井大学
山梨大学
信州大学
岐阜大学
名古屋大学
名古屋市立大学
藤田保健衛生大学
愛知医科大学
三重大学
滋賀医科大学
京都大学
京都府立医科大学
関西医科大学
大阪医科大学
大阪市立大学
大阪大学
近畿大学
神戸大学
兵庫医科大学
奈良県立医科大学
和歌山県立医科大学
鳥取大学
島根大学
岡山大学
川崎医科大学
広島大学
山口大学
徳島大学
香川大学
愛媛大学
高知大学
産業医科大学
九州大学
福岡大学
久留米大学
佐賀大学
長崎大学
熊本大学
大分大学
宮崎大学
鹿児島大学
琉球大学
その他
現在研修医の方は出身大学をご選択ください。
学年
４年生（３月のみ見学可）
５年生
６年生
研修医１
研修医２
その他（専攻医、医師等）
研修医・その他をご選択された方は、備考欄に現在ご所属されている病院名を記入してください。
出身高校
奨学金制度利用
有（静岡県）
無
有（静岡県以外）※就業場所に制限がある場合
静岡県以外（※就業場所に制限がある場合）でご利用なさっている場合は利用先をご記入ください。
保険加入の有無、期間について
加入保険
学生教育研究災害傷害保険
学生総合共済
学生賠償責任保険
無
その他
加入している保険を全て選択してください。
加入期間
例）2020/4～2026/3
見学希望内容
第１希望診療科
選択してください
血液内科
内分泌・代謝内科
腎臓内科
循環器内科
心臓血管外科
脳神経外科
呼吸器外科
呼吸器内科
消化器内科
小児科
麻酔科
外科
整形外科
形成外科
泌尿器科
産婦人科
眼科
耳鼻咽喉科
皮膚科
放射線治療科
救急科
第２希望診療科
選択してください
血液内科
内分泌・代謝内科
腎臓内科
循環器内科
心臓血管外科
脳神経外科
呼吸器外科
呼吸器内科
消化器内科
小児科
麻酔科
外科
整形外科
形成外科
泌尿器科
産婦人科
眼科
耳鼻咽喉科
皮膚科
放射線治療科
救急科
第３希望診療科
選択してください
血液内科
内分泌・代謝内科
腎臓内科
循環器内科
心臓血管外科
脳神経外科
呼吸器外科
呼吸器内科
消化器内科
小児科
麻酔科
外科
整形外科
形成外科
泌尿器科
産婦人科
眼科
耳鼻咽喉科
皮膚科
放射線治療科
救急科
第１希望日から順にご希望された「３診療科」のなかで調整いたしますことをご留意していただき、希望日をご選択ください。
第１希望日
第２希望日
第３希望日
見学理由・見学希望内容
当院を知ったきっかけ
ホームページ
合同説明会（レジナビ等）
オンライン説明会
知人の紹介
その他
該当される項目全てにチェックをお願いいたします。
その他
当院見学回数
選択してください
初回
２回目
３回目
４回目以降
交通費・宿泊についてのご案内
医学生のみ交通費及び宿泊費の補助をしています。
（宿泊については一部自己負担）
詳細はホームページにございます注意事項をご確認ください。
また、お車でお越しになる方は交通費及び宿泊については補助の対象外になりますこと
ご留意いただきますようお願い申し上げます。
宿泊希望
有
無
前泊のみ可能としています。後泊はご相談ください。
ただし当院基準に沿って判断するためご希望に添えない場合がございます。
当院から交通費の支給を受けたことが
有
無
交通費支給希望
有
無
１回に限り支給いたします。
駐車場利用希望
有
無
当院駐車場のみご利用いただけます。
備考
何かございましたらこちらにご記入をお願いいたします。
個人情報について
個人情報の取り扱いについて同意する
※送付いただきました個人情報につきましては、当院の個人情報保護方針に則って取り扱い、病院見学、体験・研修活動以外の目的には使用いたしません。詳細は「個人保護方針」をご覧下さい。
お申し込み後10営業日以内に返信がない場合は、お手数ですがお電話いただきますようお願い申し上げます。
TEL：054-253-3125（代表） 見学担当