医学生・医師　見学申込フォーム

見学希望日の３週間前までにお申し込みをお願いいたします。

基本情報

お名前

 

（例）静岡　太郎　※苗字　氏名の間に１文字空白を開けてください。
ふりがな

 

しずおか　たろう
生年月日
 年    月    日
性別
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号（携帯）

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電話番号（その他）

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メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

出身地
大学
現在研修医の方は出身大学をご選択ください。
学年

研修医・その他をご選択された方は、備考欄に現在ご所属されている病院名を記入してください。
出身高校

 

奨学金制度利用

静岡県以外（※就業場所に制限がある場合）でご利用なさっている場合は利用先をご記入ください。

保険加入の有無、期間について

加入保険

加入している保険を全て選択してください。
加入期間

 

例）2020/4～2026/3

見学希望内容

第１希望診療科
第２希望診療科
第３希望診療科
第１希望日から順にご希望された「３診療科」のなかで調整いたしますことをご留意していただき、希望日をご選択ください。

第１希望日
第２希望日
第３希望日
見学理由・見学希望内容

見学したい内容の詳細をご記入ください。
（例）循環器内科でカテーテルを見たい。消化器内科で内視鏡を見たい。
当院を知ったきっかけ

該当される項目全てにチェックをお願いいたします。

その他

当院見学回数
交通費・宿泊についてのご案内

医学生のみ交通費及び宿泊費の補助をしています。（宿泊については一部自己負担）
詳細はホームページにございます注意事項をご確認ください。
また、お車でお越しになる方は交通費及び宿泊については補助の対象外になりますこと
ご留意いただきますようお願い申し上げます。
宿泊希望　※研修医、医師は無を選択してください。
前泊のみ可能としています。後泊はご相談ください。
ただし当院基準に沿って判断するためご希望に添えない場合がございます。
当院から交通費の支給を受けたことが
交通費支給希望　※研修医、医師は無を選択してください。
１回に限り支給いたします。
支給に関する手続きは見学当日行います。
また、領収書をご提出いただく場合がございます。
必ず保管をお願いいたします。
駐車場利用希望
当院駐車場・新中町ビルパーキングのみご利用いただけます。
備考

何かございましたらこちらにご記入をお願いいたします。
個人情報について
※送付いただきました個人情報につきましては、当院の個人情報保護方針に則って取り扱い、病院見学、体験・研修活動以外の目的には使用いたしません。詳細は「個人保護方針」をご覧下さい。
お申し込み後10営業日以内に返信がない場合は、お手数ですがお電話いただきますようお願い申し上げます。

TEL：054-253-3125（代表）　見学担当