病院見学 申し込みフォーム
参加希望者さまの情報
お名前
（例）静岡 太郎
お名前（ふりがな）
（例）しずおか たろう
学校名
（例）静岡病院大学
学年
年
（例）4年
看護師経験年数
年
勤務先
第１希望日
第２希望日
第３希望日
見学希望の診療科
第１希望
第２希望
第３希望
電話番号（携帯）
（例）090-0000-0000
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
（例）xxx@shizuokahospital.jp
（注）G-mail使用の場合、自動返信メールが受信できない時があります。ブロック解除していただくか、G-mail以外のアドレスを入力してください。
自由記載（ご質問・ご要望等）
個人情報について
個人情報の取り扱いについて同意する
※送付いただきました個人情報につきましては、当院の個人情報保護方針に則って取り扱い、病院見学、体験・研修活動以外の目的には使用いたしません。詳細は「個人保護方針」をご覧下さい。
