医療法人新光会 伊豆平和病院

伊豆平和病院 お問い合わせフォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


お問合わせを受け付けております。

伊豆平和病院では、電話・FAX・メールフォームにて、お問合わせを受け付けております。お気軽にご連絡ください。

※お問い合わせフォームからのセールス・勧誘等は固くお断りいたします。

TEL:
055-974-1355
FAX:055-974-0026

ご希望のお問い合わせ内容をお選びください。

ご希望のお問い合わせ
お問合わせ内容

お客さま情報をご入力ください。

お名前

姓  名 

例)新光会 太郎
ふりがな

姓  名 

例)しんこうかい たろう
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例)shinkohkai@shinkohkai.jp
ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

 -   - 

[入力内容の確認画面へ] ボタンをクリックして入力内容のご確認をお願いします。
ご入力、誠にありがとうございました。

※お問い合わせフォームからのセールス・勧誘については、固くお断りいたします。
送信いただいても対応いたしかねます。ご了承ください。
必須項目に未記載・未選択はありませんか?