グランハート透析クリニックWEB予約


泌尿器科外来・腎臓内科外来・糖尿病内科外来予約受付フォーム

当院では「泌尿器科外来」「腎臓内科外来」「糖尿病内科」の予約をWEBにて受け付けております。
受診希望の日時を選択していただき、後程当院よりご希望の連絡先へ予約可能かどうかの旨をお知らせいたします。その地点で予約完了となりますので、ご理解の程よろしくお願いいたします。

※尚、予約日は希望診療日の前日までにお願いいたします。(午後診療希望の方は当日午前中まで受け付けております)
ご希望の診療科目
第1希望日
 時    分  
※受診希望日の前日までの日付を選択してください。
 (午後希望の方は当日午前中まで受け付けております)
※泌尿器科外来は火曜・水曜、腎臓内科外来は木曜午後・金曜午後、糖尿病内科は金曜午後となります。
※受付時間 午前9:00~11:30 午後3:00~4:00
 上記の時間内で選択してください。
第2希望日
 時    分  
※受診希望日の前日までの日付を選択してください。
 (午後希望の方は当日午前中まで受け付けております)
※泌尿器科外来は火曜・水曜、腎臓内科外来は木曜午後・金曜午後、糖尿病内科は金曜午後となります。
※受付時間 午前9:00~11:30 午後3:00~4:00
 上記の時間内で選択してください。
第3希望日
 時    分  
※受診希望日の前日までの日付を選択してください。
 (午後希望の方は当日午前中まで受け付けております)
※泌尿器科外来は火曜・水曜、腎臓内科外来は木曜午後・金曜午後、糖尿病内科は金曜午後となります。
※受付時間 午前9:00~11:30 午後3:00~4:00
 上記の時間内で選択してください。
お名前

姓  名 

年齢
ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

電話番号

 -   - 

日中ご連絡のつく電話番号をお願いします。
当院からご連絡させていただく方法
連絡可能な時間帯
 時    分  
主訴または困っている症状

その他

当院へ予約前にお聞きになりたい事やお伝えしたいこと等をご記入ください。