起立性調節障害 初診お申し込みフォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
※メールで指定受信設定(ドメイン設定・メール受信拒否設定)をされている場合、当院からのメールが届かない場合がございます。「shouniryouiku6001@shigei.or.jp」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
以下のフォーマットにご記入いただき、「送信」ボタンをクリックしてください。
本メールアドレスは受診の予約および書類送付の申し込み専用となっております。お問い合わせには対応しておりませんので、ご了承ください。
受診を希望されるお子さまのお名前
例)重井 花子
お子さまのふりがな
例)しげい はなこ
お子さまの年齢
歳
性別
男性
女性
生年月日
--
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
2021
2022
2023
年
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
在籍園・在籍学校名
学年
年少
年中
年長
1年生
2年生
3年生
4年生
5年生
6年生
その他
※申し込み時の学年をチェックしてください。
紹介状の有無
無
有
児童発達支援/放課後等デイサービスの利用の有無
無
有
有の場合は名称をご入力ください。
保護者の方のお名前
例)重井 太郎
保護者の方のふりがな
例)しげい たろう
保護者の続柄
父
母
祖父
祖母
その他
日中つながりやすい電話番号
-
-
当院からの電話希望曜日(複数選択可)
月
火
水
金
土
上記いつでも可能
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
例)shigei@taro.jp
*2024年4月以降に発達外来初診予約の患者さまは、事前に通知メール(初診の予約日時など)をお送りします。通知メールは以下のメールアドレスで配信します。
info@smrh.newtonsmediapo.com
初診時に必要な書類の送付
希望
不要
送付をご希望される方は、ご住所の記入をお願いします。
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
郵便番号を入力すると、住所が途中まで自動で入力されます。
現在のお困りごと(複数選択可)
立ちくらみ、あるいはめまいを起こしやすい
立っていると気持ち悪くなる、ひどくなると倒れる
入浴時あるいは嫌なことを見聞きすると気持ちが悪くなる
少し動くと動悸あるいは息切れがする
朝なかなか起きられず午前中は調子が悪い
顔色が青白い
食欲不振
おへその辺りの腹痛を訴える
倦怠あるいは疲れやすい
頭痛
乗り物に酔いやすい
その他
※
こちらのフォームを利用して送信された個人情報は、当院の
プライバシーポリシー
に基づき取り扱われます。
※
ご記入いただいた個人情報は、お申し込みへの対応および確認のためのみに利用します 。
個人情報の取扱いに同意する