社会医療法人創和会 重井医学研究所附属病院

起立性調節障害 初診お申し込みフォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


※メールで指定受信設定(ドメイン設定・メール受信拒否設定)をされている場合、当院からのメールが届かない場合がございます。「shouniryouiku6001@shigei.or.jp」からのメールが受信できるように設定をお願いします。
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  • 本メールアドレスは受診の予約および書類送付の申し込み専用となっております。お問い合わせには対応しておりませんので、ご了承ください。
受診を希望されるお子さまのお名前

例)重井 花子
お子さまのふりがな

例)しげい はなこ
お子さまの年齢

 

性別
生年月日
 年    月    日
在籍園・在籍学校名

 

学年

※申し込み時の学年をチェックしてください。
紹介状の有無
児童発達支援/放課後等デイサービスの利用の有無

有の場合は名称をご入力ください。
保護者の方のお名前

例)重井 太郎
保護者の方のふりがな

例)しげい たろう
保護者の続柄

日中つながりやすい電話番号

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当院からの電話希望曜日(複数選択可)
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例)shigei@taro.jp
*2024年4月以降に発達外来初診予約の患者さまは、事前に通知メール(初診の予約日時など)をお送りします。通知メールは以下のメールアドレスで配信します。
info@smrh.newtonsmediapo.com
初診時に必要な書類の送付
送付をご希望される方は、ご住所の記入をお願いします。
ご住所

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都道府県

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