個人健診お申し込みフォーム
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当院の受診歴
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個人票
有
無
※個人票がある場合は当院にFAX・またはご持参を必ずお願いいたします
FAX番号 086-282-5345
個人票をお持ちの方は受け取り希望日をご記入ください
健診内容のご確認
健診実施時間につきましては
こちらから
ご確認ください。
ご希望のコース
Aコース（8,800円）
Bコース（4,290円）
個人票ありまたは健診内容が書かれた書類あり
第一健診希望日
※1週間以内のお申し込みは電話にてお願いします。
第二健診希望日
※1週間以内のお申し込みは電話にてお願いします。
第三健診希望日
※1週間以内のお申し込みは電話にてお願いします。
コメント
健診希望日についてご質問やご要望がございましたらご記入ください
請求方法
窓口で支払い（個人名領収書）
窓口で支払い（会社名領収書）
会社請求
その他
会社名領収書・会社請求を選択された方は、会社名と住所をご記入ください
結果お渡し方法
会社
上記の自宅住所
窓口受取り
その他
結果は、2週間程度かかります。
日中に連絡の取れる時間帯
いつでも可
9時～12時
13時～15時
15時～17時
その他
電話対応時間は、木・日・祝以外の17時までとなっております。
追加オプション検査
税込み価格で表示しています
オプション項目
計測 色覚（110円）
画像診断 胃透視（技師）（8,250円）
画像診断 胸部CT（10,450円）
画像診断 頭部CT（8,800円）
生理検査 心電図（1,540円）
生理検査 腹部超音波（6,050円)
生理検査 眼底検査（1,650円）
生理検査 肺活量（1,430円）
便検査 便潜血（2日法）（2,200円）
便検査 便培養セット（赤痢・腸チフス・バラチフス・サルモネラ0-157）（3,740円）
便検査 虫卵（集卵法）（550円）
便検査 便ヘリコバクターピロリ菌（2,200円）
便検査 ノロウイルス検査（2,750円）
肝炎ウイルス（採血） HBs抗原（1,650円）
肝炎ウイルス（採血） HBs抗体（1,650円）
肝炎ウイルス（採血） HCV抗原（4,400円）
肝炎ウイルス（採血） HCV抗体（1,980円）
腫瘍マーカー（採血） 肺がん・食道がん CEA・SCC（3,850円）
腫瘍マーカー（採血） 胃がん CEA（1,650円）
腫瘍マーカー（採血） 乳がん CA15-3（2,300円）
腫瘍マーカー（採血） 肝臓がん AFP・PIVKAⅡ（3,850円）
腫瘍マーカー（採血） 大腸がん CA19-9・CEA（3,850円）
腫瘍マーカー（採血） 前立腺がん PSA（2,200円）
腫瘍マーカー（採血） 膵臓・胆道がん CA19-9（2,200円）
腫瘍マーカー（採血） 子宮がん SCC（2,200円）
腫瘍マーカー（採血） 卵巣がん CAA125（2,090円)
アレルギー（採血） 吸入系5項目（3,300円）※12月まで
アレルギー（採血） 吸入系12項目（7,200円）※12月まで
アレルギー（採血） 食物系4項目（2,800円）※12月まで
アレルギー（採血） 食物系9項目（5,800円）※12月まで
アレルギー（採血） 吸入系・食物家 全21項目（12,600円）※12月まで
胃がんリスク（採血） ピロリ抗体・ペプシノーゲン（3,300円）
甲状腺ホルモン（採血） TSH・FT4（4.400円）
リウマチ（採血） RF・抗CCP抗体（3,300円）
糖尿病リスク（採血） HbA1c（880円）
心不全リスク（採血） BNP（2,200円）
結核（採血） クォンティフェロン（6,380円）
女性更年期（採血） エストラジオール・FSH（卵胞刺激ホルモン）（6,600円）
男性更年期（採血） テストステロン（2,300円）
超悪玉コレステロール（採血） sd-LDLコレステロール（3,850円）
脳血管･心筋梗塞（採血） LOX-index（13,200円）
その他 上記項目にない検査
ご希望に沿えない場合もございます。
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