特定健診（個人）お申し込みフォーム

※岡山市または早島町にお住いの方

※社会保険の被扶養者のみ申し込み可能です。

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コース

コース

特定健診（岡山市）
特定健診（早島町）
特定健診（35歳からの健康診査　岡山市の場合は35歳から39歳の方）
特定健診（社会保険被扶養者）

※婦人科検診は他の病院で健診になります

胃がん検診

胃がん検診（内視鏡）
胃がん検診（胃透視）
希望なし

※胃がん検診をご希望されない方は「希望なし」をお選びください。

その他のがん検診　または肝炎ウイルス検査

肺がん検診
大腸がん検診
肝炎ウイルス
前立腺がん検診（早島町のみ）
希望なし

※複数選択可
※がん検診をご希望されない方は「希望なし」をお選びください。

ご希望の健診日時

健診実施時間につきましてはこちらからご確認ください。

第一健診希望日

２週間以降からのご予約になります。お急ぎの方はご連絡お願いいたします。

第二健診希望日

２週間以降からのご予約になります。お急ぎの方はご連絡お願いいたします。

第三健診希望日

２週間以降からのご予約になります。お急ぎの方はご連絡お願いいたします。

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健診希望日についてご質問やご要望がございましたらご記入ください

お支払い方法や結果の受け取り

日中に連絡の取れる時間帯

いつでも可
9時～12時
13時～15時
15時～17時

その他

電話対応時間は、木・日・祝以外の17時までとなっております。

受診券番号

※受診券は当院にFAX・またはご持参を必ずお願いいたします
FAX番号　086-282-5345

有効期限

負担金

円

無料の方は数字「0」を入力お願いします

無料券

有り
無し

お支払いは、窓口でお願いします。

結果お渡し方法

自宅
窓口受取り

その他

追加のオプション検査

税込み価格で表示しています

その他（上記項目にない検査）

ご希望にそえない場合もございます

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