協会けんぽ個人健診お申し込みフォーム

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コース

コース

協会けんぽ/胃内視鏡（今年度35歳以上）
協会けんぽ/胃透視（今年度35歳以上）

※婦人科検診は他の病院で健診になります

協会けんぽオプション

子宮頚がん健診（今年度20歳以上偶数女性）
乳がん検診（今年度40歳以上偶数女性）
付加健診（対象年齢　今年度40、45、50、55、60、65、70歳）

※婦人科検診は他の病院で健診になります

岡山市・早島町でがん検診をご希望の方は選択してください

肝炎ウイルス（無料券あり）
肝炎ウイルス（無料券なし）
前立腺がん検診（早島町のみ）

※複数選択可

ご希望の健診日時

健診実施時間につきましてはこちらからご確認ください。

第一健診希望日

※２週間以降からのご予約になります。お急ぎの方はご連絡お願いいたします。

第二健診希望日

※２週間以降からのご予約になります。お急ぎの方はご連絡お願いいたします。

第三健診希望日

※２週間以降からのご予約になります。お急ぎの方はご連絡お願いいたします。

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健診希望日についてご質問やご要望がございましたらご記入ください

注意：付加健診を選択されている方は、眼底検査があるため第3週までの受診を推奨します。第4週以降になると、結果の発送までに時間を要します。

案内や結果などの受け渡し方法

健診案内の送付先

会社
自宅

健診案内の送付先に会社宛てを選択された方は、会社名と住所をご記入ください

請求方法

窓口で支払い（領収書会社名）
窓口で支払い（領収書個人名）
会社請求

その他

結果お渡し方法

会社
自宅
窓口受取り

その他

日中に連絡の取れる時間帯

いつでも可
9時～12時
13時～15時
15時～17時

その他

電話対応時間は、木・日・祝以外の17時までとなっております。

上記以外の追加オプション

税込み価格で表示しています

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