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参加希望日程
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2025年1月25日（土） 9:30～15:30【対面開催】
2025年2月22日（土） 9:30～15:30【対面開催】
2025年3月8日（土） 9:30～15:30【対面開催】
2025年3月14日（金） 9:30～15:30【対面開催】
2025年3月19日（水） 9:30～15:30【対面開催】
2025年5月10日（土） 9:30～15:30【対面開催】
2025年6月14日（土） 9:30～15:30【対面開催】
2025年7月5日（土） 9:30～15:30【対面開催】
2025年8月5日（火） 9:30～15:30【対面開催】
2025年8月7日（木） 9:30～15:30【対面開催】
2025年8月20日（水） 9:30～15:30【対面開催】
2025年8月22日（金） 9:30～15:30【対面開催】
※お申し込み人数が定員に達した場合、受け付け終了となります。
お名前
姓
名
ふりがな
姓
名
生年月日
--
1960
1961
1962
1963
1964
1965
1966
1967
1968
1969
1970
1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
2017
2018
2019
2020
年
--
1
2
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12
月
--
1
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27
28
29
30
31
日
性別
男
女
取得（予定）資格
看護師
保健師
助産師
その他
助産学科進学予定
あり
なし
卒業予定学校または卒業校
学校種別
大学
短期大学
専門学校
その他
卒業（予定）年
年3月卒業
現住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
帰省先住所
〒
-
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
当日の出発地
現住所
帰省先住所
携帯電話番号
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-
メールアドレス
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参加区分
1日
午前のみ
午後のみ
職場体験希望職場（診療科）
第1希望
第2希望
第3希望
1日参加、午後のみの参加の方は、希望職場を第1～3までご入力ください
午前のみの参加の方は、興味のある診療科を第1～3までご入力ください
宿舎見学
希望する
希望しない
備考・連絡事項
連絡事項等お伝えしたいことがございましたらご入力ください。
