【臨床研修医】見学依頼フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了

ご希望の診療科とお日にちをご入力ください。

※2025年度の診療科は現在調整中のため、現時点で確定している診療科を記載しております。
※研修医ローテート診療科に記載されていない診療科をご希望の場合は、
　診療科に確認をいたしますのでお申し出ください。

見学希望の診療科（第１希望）

 科

見学希望の診療科（第２希望）

 科

見学希望日（第１希望）
 時    分  
見学希望日（第２希望）
 時    分  
見学希望日（第３希望）
 時    分  

ご入力者様情報をご入力ください。

氏名

例：山田　太朗
フリガナ

例：ヤマダ　タロウ
性別
学校名

 

学年

 年

既卒者は既卒とご入力ください。
年齢

 歳

卒業予定年

 年

既卒の方は卒業年をご入力ください。
将来希望科（第１希望）

 科

決まっていない方は未定とご入力してください。
将来希望科（第２希望）

 科

ご住所

〒   - 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号(携帯電話も可)

例：043-486-1151
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例：****@sis.seirei.or.jp
出身地
帰省先・実家がある場所を選択してください。
宿泊の有無
備考

その他確認事項やご要望・ご質問がございましたらご入力ください。

聖隷佐倉市民病院
〒285-8765 千葉県佐倉市江原台 2丁目36番2
電話：043-486-1151（代表） FAX：043-486-8696

Copyright © SEIREI SAKURA citizen hospital. All Rights Reserved.