第17回全日本学生落語選手権『策伝大賞』エントリーシート


エントリー締め切り: 令和元年12月13日(金) 必着

以下の項目に記入をお願いします。
記入後、住所や連絡先に変更がある場合は事務局まで、すみやかにご連絡をお願いします。
高座名や住所の誤りが多くあります。必ず出場者本人がご記入ください。
なお、予選、決勝の際に撮影する写真(動画)に関してはHP等のメディアに掲載することがありますので、ご了承のうえお申し込みください。

■■■ ご確認ください ■■■
エントリーシートの記入だけでは申込完了になりません。
必ず、予選演目等の上演風景を録画したDVD-R、ブルーレイディスクを出場申込先に送付いただくか、映像のYouTubeへのアップロードを12月13日(金)までにお願いします。

出場申込みの詳細は、策伝大賞ホームページをご確認ください。
http://www.sakuden.jp/
氏名

姓  名 

ふりがな

姓  名 

年齢

 

性別
高座名/亭号・家号

 

高座名/亭号・家号(ふりがな)

 

高座名/名前

 

高座名/名前(ふりがな)

 

ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

出身地
都道府県

 

市町村

 

携帯電話番号

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メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

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学校名

 

学年

 

研究会(部)名

 

※所属していない場合は「無所属」とご記入ください。
研究会(部)/代表者

 

※無所属の場合、代表者は出場者ご本人のお名前をご記入ください。
研究会(部)/連絡先

 

※無所属の場合、代表者は出場者ご本人の連絡先をご記入ください。
予選の演目名

 

演目の種類
予選演目の作者(演者名)

 

※創作(他作)の場合のみ記入
事前審査(録画した映像の演目)

 

※予選演目と違う場合のみご記入ください
事前審査の演目の種類
事前審査の演目の作者名(演者名)

 

※創作(他作)の場合のみ記入
事前審査用映像
YouTubeへのアップロードを選択した方

 

アピールポイント

ご自由にお書きください(字数制限 200文字以内)