がんサロン「ももの会」申込フォーム
このたびはがん患者サロン「ももの会」にお申込みありがとうございます。
下記フォームへ必須事項を入力の上【入力内容の確認画面へ】をクリックしてください。
お申込み後数日以内に、担当者よりご案内メールを送らせていただきます。
参加希望日
６月６日（木）
７月４日（木）
８月１日（木）
９月５日（木）
１０月３日（木）
１１月７日（木）
１２月５日（木）
１月９日（木）
２月６日（木）
３月６日（木）
参加を希望される日程に✓を入れてください。
お名前
姓
名
フリガナ
姓
名
ニックネーム
ニックネームで参加される方のみご記入ください
性別
男性
女性
参加者
本人
家族
年齢
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代～
通院可否 現在、南部病院へ通院している
はい
いいえ
病気の部位
肺
乳
胃
大腸
前立腺
その他
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
当院からのメール(gansoudan01@nanbu.saiseikai.or.jp)が受信できるアドレスをご記入ください
がんサロン「ももの会」参加経験の有無
有
無
同意する
上記のフォームは事務局が開催準備にあたり必要な項目をご記入いただいておりますが、事務局以外に情報を公外することはありません。
ご不明な点などがございましたら、下記までお問い合わせください。
【お問い合わせ先】
045-832-1111（代表） 9:00～17:00（土・日・祝日除く）
担当者：済生会横浜市南部病院 がん相談支援センター