初診WEB予約申込フォーム

  • STEP1情報の入力

  • STEP2入力内容の確認

  • STEP3受付完了


診療科および担当医ごとに診察日が異なります。
受診希望日をご入力の際には、外来医師担当表にて、必ず該当する診療科および担当医の初診日をご確認ください。

氏名

姓  名 

氏名は略字ではなく、保険証に記載されている漢字をご記入ください。
ふりがな

姓  名 

性別
生年月日

 

西暦8桁でご記入ください。
住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号①

 -   - 

固定もしくは携帯電話のいずれかを必須でご入力ください。
電話番号②

 -   - 

電話番号を複数お持ちの方はご入力ください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

メールの受信制限などの設定をされている場合は、
「@nanbu.saiseikai.or.jp」からのメールが受信できるよう事前に設定を行ってください。
南部病院の受診歴
登録番号

 

当院の受診歴「あり」の方のみハイフン無しでご記入ください。
登録番号は南部病院の診察券に記載されています。

受診診療科
受診診療科に誤りがあった場合、ご予約日当日にご受診いただけない場合がございます。
診療科がご不明な場合には、必ず紹介元医療機関にご確認の上お申込みください。
選択肢に無い診療科はお電話にてご予約を承っております。
医師名(※南部病院の医師の指定がある場合)

 

南部病院の医師の指定がある場合は医師名をご記入ください。
尚、当日の状況により、ご指定の医師が対応できない場合には、
別の医師が診察させていただくことがございますのでご了承ください。
紹介元医療機関名

 

紹介元医療機関電話番号

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各診療科の最短予約可能日の目安は以下の通りです(10月1日現在)。

外科     :2022年10月5日(水)以降
耳鼻咽喉科  :2022年10月5日(水)以降
泌尿器科   :2022年10月6日(木)以降
眼科     :2022年10月11日(火)以降
皮膚科    :2022年10月7日(金)以降
乳腺外科   :2022年10月6日(木)以降
歯科口腔外科 :2022年10月17日(月)以降
受診希望日について
受診希望日「あり」の方は下記「受診希望日①~③」にご入力をお願いします。
受診希望日①
申込日当日と土日祝日・年末年始(12/29~1/3)を含めず、
2日後以降の日付をご入力ください。
時間の指定はできません。予めご了承ください。
受診希望日②
申込日当日と土日祝日・年末年始(12/29~1/3)を含めず、
2日後以降の日付をご入力ください。
時間の指定はできません。予めご了承ください。
受診希望日③
申込日当日と土日祝日・年末年始(12/29~1/3)を含めず、
2日後以降の日付をご入力ください。
時間の指定はできません。予めご了承ください。
お申込者
お申込者詳細

 

お申込者が患者本人以外の場合、続柄とお名前をご記入ください(100字以内)。
連絡事項

 

病名・症状・その他連絡事項などあればご記入ください(100字以内)。