初診WEB予約申込フォーム
STEP1
情報の入力
STEP2
入力内容の確認
STEP3
受付完了
ご確認ください
①初診WEB予約の対象診療科について
外科、乳腺外科、皮膚科、歯科口腔外科、眼科、泌尿器科、耳鼻咽喉科
初診WEB予約の対象診療科は上記のみとなります。
上記以外の診療科のご予約につきましては、大変恐れ入りますがお電話にてお申し込みください。
②受診希望日について
診療科および担当医ごとに診察日が異なります。
受診希望日をご入力の際には、外来医師担当表にて、必ず該当する診療科および担当医の初診日をご確認ください。
外来医師担当表はこちら
初診WEB予約に関する注意事項
注意事項を確認・了承しました。
氏名
姓
名
氏名は略字ではなく、保険証に記載されている漢字をご記入ください。
ふりがな
姓
名
性別
選択してください
男性
女性
生年月日
西暦8桁でご記入ください。
住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号①
-
-
固定もしくは携帯電話のいずれかを必須でご入力ください。
電話番号②
-
-
電話番号を複数お持ちの方はご入力ください。
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
メールの受信制限などの設定をされている場合は、
「@nanbu.saiseikai.or.jp」からのメールが受信できるよう事前に設定を行ってください。
南部病院の受診歴
あり
なし
不明
登録番号
当院の受診歴「あり」の方のみハイフン無しでご記入ください。
登録番号は南部病院の診察券に記載されています。
受診診療科
選択してください
外科
乳腺外科
皮膚科
歯科口腔外科
眼科
泌尿器科
耳鼻咽喉科
受診診療科に誤りがあった場合、ご予約日当日にご受診いただけない場合がございます。
診療科がご不明な場合には、必ず紹介元医療機関にご確認の上お申込みください。
選択肢に無い診療科はお電話にてご予約を承っております。
医師名(※南部病院の医師の指定がある場合)
南部病院の医師の指定がある場合は医師名をご記入ください。
尚、当日の状況により、ご指定の医師が対応できない場合には、
別の医師が診察させていただくことがございますのでご了承ください。
紹介元医療機関名
紹介元医療機関電話番号
-
-
各診療科の最短予約可能日の目安は以下の通りです
(2月3
日現在)。
外科 :
2023年2月8
日(水)以降
乳腺外科 :2023年2月9日(木)以降
皮膚科 :
2023年2月8日(水)以降
泌尿器科 :
2023年2月7日(火)以降
眼科 :
2023年2
月8
日(水)以降
耳鼻咽喉科 :
2023年
2
月8
日(水)以降
歯科口腔外科 :2023年2月20
日(月
)以降
受診希望日について
あり
なし
直近の予約可能日を希望
受診希望日「あり」の方は下記「受診希望日①~③」にご入力をお願いします。
受診希望日①
申込日当日と土日祝日・年末年始(12/29~1/3)を含めず、
2日後以降の日付をご入力ください。
時間の指定はできません。予めご了承ください。
受診希望日②
申込日当日と土日祝日・年末年始(12/29~1/3)を含めず、
2日後以降の日付をご入力ください。
時間の指定はできません。予めご了承ください。
受診希望日③
申込日当日と土日祝日・年末年始(12/29~1/3)を含めず、
2日後以降の日付をご入力ください。
時間の指定はできません。予めご了承ください。
お申込者
患者本人
患者家族
医療機関
その他
お申込者詳細
お申込者が患者本人以外の場合、続柄とお名前をご記入ください(100字以内)。
連絡事項
病名・症状・その他連絡事項などあればご記入ください(100字以内)。