【教職員用】新型コロナウイルス感染報告フォーム 


氏名・連絡先等を入力してください

教職員番号

 

所属

 

職種

 

氏名

姓  名 

フリガナ

姓  名 

年齢

 

※半角数字で入力してください。
電話番号

 -   - 

※半角数字で入力してください。
※連絡が取りやすい連絡先を入力してください。
メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

現在の状況について

現在の状況を入力してください

これまでの経緯・現在の状況について

これまでの経緯について入力してください

 

※記入例(日付も詳しく記入してください)
【濃厚接触者となった場合】
4/30 家族が新型コロナウィルスに感染したことが判明したので、濃厚接触者と判断された。
【陽性判定を受けた場合】
家族が新型コロナウィルスに感染していることが4/29に判明した。4/30にPCR検査を受けた結果、5/1に陽性であることが判明した。
検査(予定)日
※検査日が未定の場合は、空欄のままにしてください。
検査の種類
検査実施機関
検査結果判明(予定)日
※検査日が未定の場合は、空欄のままにしてください。
他の人への感染の可能性をがある場合は、状況を入力してください。

 

※学内外を問わず接触した人が相模女子大学関係者の場合は、所属先と名前を記入してください。
※記入例(日付も詳しく記入してください)
5/1親戚と5人で会食した。
※特にない場合は「特になし」と入力してください。

出勤時の状況について

最終出勤日を入力してください
出勤した日についての状況をご記入ください。※日付・時間・場所・教職員名など

 

※陽性の方・新型コロナウィルス感染症のような症状がある方は発症前2日間、濃厚接触者に該当する方は接触日から現在まで、出勤した日と学外での相模女子大学関係者との接触日について状況をご記入ください。
※記入例
4/26 10時20分 学生の相模さんと面談
※建物内に出入りしていない場合は、「特になし」と入力してください。

現在の症状について

現在の症状で該当するものがあれば選択してください。

新型コロナウイルスワクチン接種状況について

ワクチン接種回数
最終接種年月

 

※記入例:2021年10月 / 未接種

療養・待機期間について

担当保健所

※記入例:相模原市保健所
不明な場合は、お住いの市区町名をご記入ください。
療養期間と療養場所などを入力してください。

 

※記入例:病院から9/19-25まで自宅療養を指示された。
次回出勤予定日