相模女子大学 学生相談室 オンライン相談申込
こちらの申込フォームは遠隔（オンライン）でのカウンセリングを希望される学生さん向けです。対面でのカウンセリングを希望される方はお電話（
042-746-6672
）または来室して予約してください。
以下の『遠隔（オンライン）相談の同意書
』の説明をすべて読んで理解してから申し込みをするようにしてください。
上記『遠隔（オンライン）相談の同意書』の説明をすべて読んで理解し、すべての注意項目について承諾しました。
①新規 or 継続 or 過去に相談したことがありますか？
選択してください
新規
継続
過去にある
②担当カウンセラー
※担当カウンセラー名が分かれば記入してください。
③氏名
④ふりがな
⑤所属
選択してください
日本語日本文学科
英語文化コミュニケーション学科
子ども教育学科
メディア情報学科
生活デザイン学科
社会マネジメント学科
人間心理学科
健康栄養学科
管理栄養学科
食物栄養学科
栄養科学研修科
社会起業研究科
⑥学年
1年生
2年生
3年生
4年生
⑦学籍番号
⑧生年月日（西暦）
●年●月●日と入力してください。
⑨電話番号
⑩メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
●●＠●●●
⑪相談内容
修学（履修 単位取得 学業に関すること）
進路（就職 将来の方向性など）
ハラスメント
対人関係（友人 家族 など）
自分の性格
体や心の不調
その他
⑫希望日時（第一希望）
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分
平日：10：00～16：00
※翌週以降の希望日、時間を記入してください。
※予約開始時間は、原則 ●時00分 で入力してください。他の時刻（分）からの相談を希望する場合は、希望時間を入力したうえで、『⑬要望』にも希望開始時間を入力してください。可能な限り調整をします。
※希望日時は可能な限り複数提出をしてください。
※調整に時間を要することがありますので、急ぎの場合は電話にてご連絡ください。
（電話：042-746-6672）
第二希望
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平日：10：00～16：00
第三希望
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平日：10：00～16：00
⑬その他、要望等
面談時、許可なく誰かを同席させないことになっています。もし、ご家族の方などの同席を希望される場合は、こちらへ入力、もしくはお電話（042-746-6672）にて相談をしてください。こちらに入力された場合は、許可についての回答をSmileSagamiもしくは、お電話でお伝えします。
⑭既に予約済の方で時間を変更したい方のみ入力してください。【申込番号】
申込番号を入力
※前回予約をした際に登録したメールにリマインドメールが届いており、申込番号が記載されています。不明な場合は、【不明】と記入して送信してください。