【学生用】新型コロナウイルス感染報告フォーム


学籍番号・学科・氏名・連絡先を入力してください

学籍番号

 

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メールアドレス

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現在の状況について

現在の状況を入力してください

これまでの経緯・現在の状況について

これまでの経緯について入力してください

*記入例(日付も詳しく記入してください)
【陽性判明した場合の例】
同居している兄が9/16より発熱、9/17にPCR検査し9/18に陽性判明した。
自身も9/18より発熱し9/19に抗原検査実施し陽性判明した。
【濃厚接触者の場合】
友人が9/21コロナ陽性と判明した。9/19学内でアクリル板なしで食事をしたので濃厚接触者と判断された。
検査(予定)日
*検査日が未定の場合は、空欄のままにしてください。
 検査日が確定したら、後日報告用のフォームに入力してください。
検査の種類
実施機関
検査結果判明(予定)日
*検査日が未定の場合は、空欄のままにしてください。
 検査日が確定したら、後日報告用のフォームに入力してください。
他の人への感染の可能性がある場合は、状況を入力してください

*学内外を問わず接触した人が相模女子大学関係者の場合は、学科名と名前も記入してください。
*記入例(日付も詳しく記入してください)
 1/4親せきと5人で会食した、1/5に飲食店でアルバイトをした
*特にない場合は「特になし」と入力してください。

登校時の状況について

最終登校日を入力してください
登校した日についての状況をご記入ください。 ※日付、時間、場所、授業名、担当教職員名・友人名など

*陽性の方・新型コロナウイルス感染症の様な症状がある方は発症前2日前、濃厚接触者に該当する方は接触日から現在までの、登校した日と学外での相模女子大学関係者との接触日について状況をご記入ください。
*学内外を問わず接触した人が相模女子大学関係者の場合は、学科名と名前も記入してください。
<記入例>
  12/25 2限 2131教室 砂川先生の基礎教育講座受講
  12/26 12-14時 学食で友人の相模花子さんと食事
  12/28 4限 就職支援課の柏原さんと面談
*建物内に出入りしていない場合は、「特になし」と入力してください。

現在の症状について

現在の症状で該当するものがあれば選択してください。

新型コロナウイルスワクチン接種状況について

ワクチン接種回数
最終接種年月

療養・待機期間について

担当保健所

 

*不明な場合はお住いの市区町名をご記入ください
療養期間と療養場所などを入力してください。

*記入例:病院から9/19~9/25まで自宅療養を指示された。
次回登校予定日