【学生用】感染報告フォーム


学籍番号・学科・氏名・連絡先を入力してください

学籍番号

 

所属学科
学年
お名前

姓  名 

フリガナ

姓  名 

年齢

 

*半角数字で入力してください。
電話番号

 -   - 

*半角数字で入力してください。
*ご自身の携帯電話番号を記載してください。
メールアドレス ※大学のアドレス以外

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

現在の状況について

現在の状況を入力してください

これまでの経緯・現在の状況について

これまでの経緯について入力してください

*記入例(日付も詳しく記入してください)
【コロナ陽性の例】
同居している兄が9/16より発熱、9/17にPCR検査し9/18に陽性判明した。
自身も9/18より発熱し9/19に抗原検査実施し陽性判明した。
【インフルエンザの例】
9/15夕より39℃の発熱、9/16夕に病院受診しインフルエンザA型の診断を受けた。
発症日
病院受診日
検査日
実施機関
検査結果判明日
最終登校日を入力してください

現在の症状について

現在の症状で該当するものがあれば選択してください。

療養・待機期間について

次回登校予定日