空き家バンク制度利用申込書
誓約書
佐賀市長 様
私は、
佐賀市空き家バンク制度の利用希望者登録にあたり、 以下の項目に同意するとと
もに、各項目に誤りが無いことを誓約します。（〇にチェックを入れてください。）
誓約項目
1
暴力団又は暴力団員等と社会的に非難されるべき関係を有していない
（暴力団：暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第７７号第2条第2号）） （暴力団員等：佐賀市暴力団排除条例（平成24年佐賀市条例第3号第2条第３号））
2
佐賀市空き家バンク制度要綱第６条第１項に規定する要件を満たす者である。
3
同居中の家族全員分の住民票を、購入または賃貸する物件の住所に異動して定住する。
4
地域住民と協調し地域の活性化に寄与する 。
5
登録した情報を空き家登録者に対して情報公開する
6
この制度で得た情報は私が利用目的に沿って利用し、決して他の目的では利用しない 。
「佐賀市空き家バンク制度要綱」はこちら
※
佐賀市空き家バンク 制度要綱第６条第１ 項に は年齢制限の項目があります。
日付
住所
氏名
申込者
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
お名前
姓
名
お名前のふりがな
姓
名
電話番号
-
-
携帯電話番号
-
-
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
希望する空き家
移住をしようと思われた理由
売買希望価格
万円程度
希望家賃月額
万円程度
空き家に対する条件
他自治体空き家バンクへの利用登録の有無
有
無
申込者の家族構成
ご本人様情報
お名前
姓
名
お名前ふりがな
姓
名
生年月日
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1964
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1986
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2020
2021
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日
年齢が59歳以下の方が対象となります。
職業等
同居予定のご家族様二人目
お名前
姓は不要です。
生年月日
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1926
1927
1928
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1943
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日
続柄
職業等
同居予定のご家族様三人目
お名前
姓は不要です。
生年月日
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1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
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日
続柄
職業等
同居予定のご家族様四人目
お名前
姓は不要です。
生年月日
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1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
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31
日
続柄
職業等
同居予定のご家族様五人目
お名前
姓は不要です。
生年月日
--
1923
1924
1925
1926
1927
1928
1929
1930
1931
1932
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日
続柄
職業等
その他同居予定のご家族様情報
情報
お名前、生年月日、続柄、職業等 を人数分ご記入ください。