大阪代表商品プロジェクト 二次募集 応募フォーム

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申請者情報

申請者の地域ブロック
該当の地域ブロックをお選びください。
大阪市域 (大阪市)
豊能地域 (豊中市・池田市・箕面市・豊能町・能勢町)
三島地域 (吹田市・高槻市・茨木市・摂津市・島本町)
北河内地域 (守口市・枚方市・寝屋川市・大東市・門真市・四條畷市・交野市)
中河内地域 (八尾市・柏原市・東大阪市)
南河内地域 (富田林市・河内長野市・松原市・羽曳野市・藤井寺市・大阪狭山市・太子町・河南町・千早赤阪村)
泉北地域 (堺市・泉大津市・和泉市・高石市・忠岡町)
泉南地域 (岸和田市・貝塚市・泉佐野市・泉南市・阪南市・熊取町・田尻町・岬町)
申請企業名称

※個人事業主の場合は、申請企業名称と代表者氏名、担当者氏名は同じで問題ありません。
申請企業名称（ﾌﾘｶﾞﾅ）

申請企業住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

※郵便番号は半角数字で入力してください。
※ハイフン“−”も入力してください 例）123-4567
※番地まで必ずご記入ください。
※番地は半角数字で入力してください。
代表者氏名

※個人事業主の場合は、申請企業名称と代表者氏名、担当者氏名は同じで問題ありません。
担当者氏名

※個人事業主の場合は、申請企業名称と代表者氏名、担当者氏名は同じで問題ありません。
担当者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

担当者電話番号（直通）

※電話番号は半角数字で入力してください。
※ハイフン“−”も入力してください。例）090-9999-9999
担当者メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

※メールアドレスは半角英数で入力してください。例）aaa-bbb_ccc@aaaa.com

商品製造者

上記申請者情報と異なる場合はご入力ください。

製造者への同意
※申請者と製造者が異なる場合に製造者に同意を得ていることのチェックをお願いします。
※同意されていない場合は、ご応募いただけません。
製造者名称

製造者所在地

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

※郵便番号は半角数字で入力してください。
※ハイフン“−”も入力してください。 例）123-4567
※番地まで必ずご記入ください。
※番地は半角数字で入力してください。

応募用紙アップロード

応募用紙

※記入済の応募用紙を添付してください。
※ファイルサイズは2MB以下となるようお願いいたします。
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一次募集への応募

※一次募集に応募いただいてる場合は、「一次募集応募有り」
　二次募集から応募の場合は、「一次募集応募無し」にチェックしてください。
一次募集への応募

ブランド認証等の取得

※大阪産（もん）名品、大阪製、市町村等認証ブランドなどの取得状況を記載してください。

取得済みの場合は講習会の参加は任意になります。

既存のブランド認証等の取得
※既存のブランド認証等の取得を「取得なし」と回答された場合、講習会の受講は必須です。
ブランド認証名
※取得の場合は必須
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応募情報について

支援機関への応募情報の提供について、同意いただいた場合は、支援機関から支援（本事業以外を含む）に関するご案内をさせていただく場合がございます。
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