大田区の特定健診予約についてはこちら

受診項目（※当院は眼底検査はございません）

受診希望日（※予約日より７営業日以降のお日にちを選択してください）

※健診は8時半からとなります
※午後は実施しておりません。
※予約は確定ではございません。

特定健診と同時に肝炎ウイルス検査を希望するか

※「希望する」を選択した方は、次の項目より選択してください。

希望する検診の項目（※受診票に肝炎ウイルス可をご確認のうえ、ご予約ください。）

※がん検診は２月で終了となるため、同時予約は不可です。

診察券の有無

※当院に受診したことがある場合は「有」を選択してください。

診察券番号

（例：00- 29-●●-▲▲-■）

お名前

ふりがな

生年月日

年月日

（例：1990年12月10日）

性別

電話番号

- -

内容を確認させていただく場合がございますので、日中つながる番号の入力をお願いいたします。

メールアドレス

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住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

※事前に資料を発送します。お間違いのないよう入力下さい。
（例：東京都大田区中央4-30-1●●ビル101）

その他・ご要望

ご希望の連絡手段

※当院から予約可（不可）の連絡をいたします。ご希望の連絡手段を選択して下さい。