西武園けいりん バンク体験走行会2018・夏応募フォーム

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西武園競輪 バンクタイムトライアル大会2018・夏

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お車での来場

イベント参加者名簿

イベント参加人数
イベントに参加される全ての人数をご記入下さい。

イベントに参加される方の名簿をご記入下さい。

 ・お名前(フリガナ)

 ・年齢

 ・性別(男性・女性)

 ・400mタイムトライアル参加希望(有り・無し)

  ※希望者多数の場合、抽選とさせて頂く場合がございます。

 ・自転車の持込(有り・無し) 有りの場合:種類[シティ、ロード、ピスト等]

参加者1

お名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
参加者2

お名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
参加者3

お名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
参加者4

お名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
参加者5

お名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
参加者6

お名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
参加者7人以上

全てのお名前・年齢・性別・400mタイムトライアル参加(有り・無し)・自転車持込(有り・無し)をご記入下さい。
その他ご意見など