「人間ドック」予約申し込みフォーム
STEP1
お申込み情報のご入力
STEP2
お申込み内容の確認
STEP3
お申込み完了
下記の入力フォームに必要事項をご記入の上、お申込みください。
尚、検査キットを郵送する都合上、
申し込み日より10日以降の日程
でご予約お願い致します。
申し込み後、当院より電話連絡の上ご案内の資料を送付させていただきます。
料金・コースについて
基本ドック:27,500円(税込)
日帰りドック:45,650円(税込)
ご希望の受診内容・ご希望日をお選びください。
ドック内容
選択してください
基本ドック
日帰りドック
予約希望日(第1希望)
予約希望日(第2希望)
検査キットを郵送する都合上、申し込み日より10日以降の日程でご予約をお願い致します。
受診希望者様の情報をご入力ください
お名前
姓
名
ふりがな
姓
名
性別
男性
女性
生年月日
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1960
1961
1962
1963
1964
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1967
1968
1969
1970
1971
1972
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ご送付先住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
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上記の「ご連絡先電話番号」
その他
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09:00~12:00
12:00~17:00
希望なし
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ご希望・ご質問
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