上部内視鏡検査（胃カメラ）予約フォーム

このフォームは上部内視鏡検査（胃カメラ）予約のお問い合わせフォームです。

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内視鏡検査にあたっての注意事項

▶こちらの内視鏡検査ＷＥＢ予約は症状のある方（保険診療）のみ対象となっております。

　※我孫子市の胃がん検診等をご希望の方は直接お電話にてご予約ください。

【検査にあたっての注意事項になりますのでご確認ください】

※検査当日は、朝９時までに再来受付機にて受付を済ませてから総合受付にお声かけ下さい。

新患の方は、直接総合受付にお声かけ下さい。

①前日の夕飯はなるべく早めに、消化の良いものを召し上がって下さい。

②夜９時以降は、何も食べないで下さい。（水は飲んで構いません。）

③当日の朝は何も食べないで下さい。朝７時ぐらいまでなら、少量の水を飲んで構いません。

④高血圧・心臓病・不整脈・精神科の薬を服用している方は、朝少量の水で内服して下さい。

⑤糖尿病で内服または自己注射している方は、検査当日の朝は中止して下さい。

⑥鎮静剤の使用をご希望の方はお車や自転車でのご来院はご遠慮ください。

⑦検査後は、院内で2時間休んでいただきます。

患者さま情報を入力してください。

お名前

例）山田　太郎

ふりがな

例）やまだ　たろう

性別

男性
女性

生年月日

年月日

ご住所

〒

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話番号

メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

例）abc.asobou.co.jp

ご希望の日時をお選びください。

※予約日は、申し込み日より３日後以降（診療日）、日曜・祝日を除く

月曜日～土曜日の日付でご予約をお願い致します。

予約の人数には限りがありますのでご希望に添えない場合はご了承下さい。

改めてこちらから日程の変更のご連絡を差し上げます。

※キャンセル、予約日の変更に関しては直接お電話（04-7185-1199）でご連絡お願いします。

検査希望日

※予約日は、申し込み日より３日後以降（診療日）、日曜・祝日を除く
　月曜日～土曜日の日付でご予約をお願い致します。

現在の症状についてチェックして下さい。

症状について

胃が痛い
胃がムカムカする
吐き気・嘔吐がある
げっぷがでる
のどの違和感がある
便が黒い

その他

その他、ご相談ご要望等ございましたらご入力ください。

ご相談ご要望等

個人情報の取り扱いについて

下記事項をご確認の上、同意していただける場合は[同意する]にチェックを入れてください。

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ご入力、誠にありがとうございました。