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（例：三方原　太郎）

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（例：ミカタハラ　タロウ）

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（例：浜松市中央区三方原町3453）

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（例：053-436-1251 または 090-1234-5678）

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中途採用の方は勤務先をご記入ください。

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中途採用の方は経験年数をご記入ください。

ご希望の職種

ご希望の日にち

ご希望スケジュール

【第一希望】職場体験有りの方は体験希望職場

内科・外科の診療科（診療科名記入）

職場体験を希望される方は第3希望までチェックを入れて下さい。
※第３希望まで異なる職場を選択してください。
（第３希望までに、必ず内科・外科どちらかは選択お願いします）
※精神科・ホスピス・手術室は体験を行っておりませんのでご注意ください。

【第二希望】職場体験有りの方は体験希望職場

内科・外科の診療科（診療科名記入）

職場体験を希望される方は第3希望までチェックを入れて下さい。
※第３希望まで異なる職場を選択してください。
（第３希望までに、必ず内科・外科どちらかは選択お願いします）
※精神科・ホスピス・手術室は体験を行っておりませんのでご注意ください。

【第三希望】職場体験有りの方は体験希望職場

内科・外科の診療科（診療科名記入）

職場体験を希望される方は第3希望までチェックを入れて下さい。
※第３希望まで異なる職場を選択してください。
（第３希望までに、必ず内科・外科どちらかは選択お願いします）
※精神科・ホスピス・手術室は体験を行っておりませんのでご注意ください。

当院の就職説明会を希望する理由

職場体験ありの場合：体験したい領域がある人は具体的に書いてください

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