【2026年度】８月７日（金）夏季見学会の申込み

夏季見学会のお申し込みは下記のフォームよりお願いいたします。

ご連絡先情報について

お名前

（例：鈴木　太郎）

ふりがな

（例：すずき　たろう）

大学名

学年

年齢

才

性別

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

（例：浜松市北区三方原町3453）

TEL（携帯電話可）

- -

連絡のとりやすい番号でお願い致します。
（例：053-436-1251 または 090-1234-5678）

E-Mail

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

返信を受け取りたいメールアドレスを正確にご記入ください。
（例：****@sis.seirei.or.jp）

出身地

静岡県修学金の利用

見学希望科（第１希望）

見学希望科（第2希望）

見学希望科（第３希望）

院内見学　　　　　　　　13：00～（予定）

※研修医室、図書室、礼拝堂（ホスピス）、ヘリポートを30分程度でご案内します
※随時行っている病院見学時と同様のコースです
※希望者のみのご案内となります

診療科見学について具体的な希望があればご記入ください

その他質問など

宿泊希望

※宿舎は前泊も可能（無料）ですが、先着順となります。
（近隣にお住まいの方のご利用につきましてはご遠慮ください）

チェックイン

上記宿泊希望にチェックされた方は、チェックインの希望を教えて下さい。

チェックアウト

上記宿泊希望にチェックされた方は、チェックアウト日を教えて下さい。

その他質問