インターンシップ指定日　お申し込みフォーム

インターンシップのお申し込みは下記のフォームよりお願いいたします。

お名前

（例：三方原　太郎）

フリガナ

（例：ミカタハラ　タロウ）

性別

年齢

才

都道府県

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

（例：浜松市中央区三方原町3453）

TEL（携帯電話可）

- -

連絡のとりやすい番号でお願い致します。
（例：053-436-1251 または 090-1234-5678）

E-Mail

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

返信を受け取りたいメールアドレスを正確にご記入ください。
（例：****@sis.seirei.or.jp）

学校名

中途採用の方は勤務先をご記入ください。

卒年

年

中途採用の方は経験年数をご記入ください。

ご希望の職種

ご希望の日にち

各日、定員20名
定員になり次第締切りとさせていただきます。

体験職場を半日ずつで変えたいかどうか

（例）午前：外科、午後：リハビリテーション科

体験希望職場を第３希望まで選択してください

※第３希望まで異なる職場を選択してください。　希望が多い職場はご希望に添えない場合があります。ご了承下さい。

手術室・精神科病棟の見学希望

（見学希望の方）見学希望職場

当院のインターンシップを希望する理由

見学したい領域がある人は具体的に書いてください

特に興味があること

PNS・職場の雰囲気・勤務体制・etc... ございましたらご入力ください。

ご質問

【持ち物】・印鑑
　　　　　・白衣（実習着）
　　　　　　※お持ちでない方は総務課へお問い合せください
　　　　　・ナースシューズまたはスニーカー