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お名前

（例：三方原　太郎）

フリガナ

（例：ミカタハラ　タロウ）

性別

男性
女性

年齢

才

都道府県

ご住所

〒 -

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

（例：浜松市中央区三方原町3453）

TEL（携帯電話可）

- -

連絡のとりやすい番号でお願い致します。
（例：053-436-1251 または 090-1234-5678）

E-Mail

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（例：****@sis.seirei.or.jp）

学校名

中途採用の方は勤務先をご記入ください。

卒年

年

中途採用の方は経験年数をご記入ください。

ご希望の職種

看護師
助産師

ご希望の日にち

2024年8月5日（月）
2024年8月9日（金）
2024年8月19日（月）
2024年8月22日（木）
2024年9月5日（木）
2024年9月13日（金）

各日、定員20名
定員になり次第締切りとさせていただきます。

体験職場を半日ずつで変えたいかどうか

はい
いいえ

（例）午前：外科、午後：リハビリテーション科

【第一希望】体験希望職場

救急科
産婦人科
小児科

内科・外科の診療科（診療科名記入）

※第３希望まで異なる職場を選択してください。
（第３希望までに、必ず内科・外科どちらかは選択お願いします）
※精神科・ホスピス・手術室は体験を行っておりませんのでご注意ください。

【第二希望】体験希望職場

救急科
産婦人科
小児科

内科・外科の診療科（診療科名記入）

※第３希望まで異なる職場を選択してください。
（第３希望までに、必ず内科・外科どちらかは選択お願いします）
※精神科・ホスピス・手術室は体験を行っておりませんのでご注意ください。

【第三希望】体験希望職場

救急科
産婦人科
小児科

内科・外科の診療科（診療科名記入）

※第３希望まで異なる職場を選択してください。
（第３希望までに、必ず内科・外科どちらかは選択お願いします）
※精神科・ホスピス・手術室は体験を行っておりませんのでご注意ください。

手術室・精神科病棟の見学希望

有
無

（見学希望の方）見学希望職場

手術室
精神科病棟

当院のインターンシップを希望する理由

見学したい領域がある人は具体的に書いてください

特に興味があること

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