【初期研修】病院見学の申込み

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（例：鈴木　太郎）

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学年

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女性

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〒 -

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マンション/ビル名

（例：浜松市北区三方原町3453）

TEL（携帯電話可）

- -

連絡のとりやすい番号でお願い致します。
（例：053-436-1251 または 090-1234-5678）

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（例：****@sis.seirei.or.jp）

出身地

静岡県修学金の利用

あり
なし

見学の希望について

第１希望日

第２希望日

第３希望日

見学日数

1日間
2日間
3日間

それ以上

見学希望科（第１希望）

見学希望科（第2希望）

見学希望科（第３希望）

当直希望

希望しない

希望する

当直を希望する場合はお日にちをご記入下さい。
例）○○月○○日

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初期研修医
後期研修医
6年目以上の医師
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※見学診療科によっては、ご希望に沿えない場合がございます。

診療科見学について具体的な希望があればご記入ください

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宿泊希望

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宿舎は前後泊可能です。
無料でご利用いただけます。

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