口座振替依頼書の郵送ご依頼フォーム

MF KESSAI INBOXのご案内（登録ご利用無料）
inboxイメージ

以下の内容に関してはMF KESSAI INBOXよりご依頼・ご確認いただけます。

  • 支払方法を引落しにしたい。
  • 入金情報を確認したい。
  • 請求書を再発行して欲しい。
  • 返金口座の登録、返金依頼をしたい。
口座振替への変更依頼はMF KESSAI INBOX（登録ご利用無料）で可能です。



本フォームに回答いただくことで口座振替依頼書の郵送依頼を承ります。 毎月15日までに回答いただいた分につき、毎月25日頃を目途に郵送させていただきます。 口座振替でのお支払へお切替いただくには、口座振替依頼書にご記入・ご捺印後、MF KESSAIへ返送することが必要となります。予めご了承くださいますようお願い申し上げます。
※ご依頼から口座振替が開始されるまでには、日数を頂戴します。
※口座振替が開始されるまでは、送付されたご請求書内の銀行口座へ、振込にてご対応をお願いいたします。

お客様情報

貴社名

MF KESSAIより届いた請求書に記載の名称をご記入ください。
英語・カタカナ表記か、前株・後株などにご注意ください。
　（例：MF KESSAI株式会社）
請求書コード

MF KESSAIより届いた請求書の右下に記載されている請求書コードをご記入ください。（半角英数、ハイフンあり。）
※ 入力内容に不備がある場合には、郵送依頼を承ることができませんのでご注意ください。
ご担当者様氏名

姓  名 

ご担当者様電話番号

 -   - 

こちらの電話番号に口座振替に関する連絡をする可能性があります。（半角英数）
ご担当者様メールアドレス

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

こちらのメールアドレスに口座振替に関する連絡をさせていただきます。（半角英数）
送付先住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

郵便番号はハイフンを含めた半角数値でご入力ください。
個人情報を含む利用者情報の取扱いに関する同意
https://corp.mfkessai.co.jp/privacy/