口座振替のご依頼フォーム


本フォームに回答いただくことで口座振替依頼書の郵送依頼を承ります。 毎月15日までに回答いただいた分につき、毎月25日頃を目途に郵送させていただきます。 口座振替でのお支払へお切替いただくには、口座振替依頼書に記入・捺印し、MF KESSAIへ返送することが必須となりますので、 切り替え完了までに少々お時間を要します。あらかじめご了承くださいませ。

お客様情報

貴社名

登記上の正式名称をご記入ください。英語・カタカナ表記か、前株・後株などにご注意ください。
個人事業主様の場合は屋号がある場合は屋号を、ない場合は代表者の氏名をご記入ください。
 (例:MF KESSAI株式会社)
請求書コード

MF KESSAIより届いた請求書の右下に記載されている請求書コードをご記入ください。(半角英数、ハイフンあり。)請求書コードがご不明な場合は、販売元会社名(売り手名)の正式名称を記入してください。
ご担当者様氏名

姓  名 

ご担当者様電話番号

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こちらの電話番号に口座振替に関する連絡をする可能性があります。(半角英数)
※ ご注意事項

口座振替依頼書は請求書のお宛名部分と同じご住所に郵送いたします。口座振替に関するご連絡も、請求書をお送りしている先と同じメールアドレスに送付いたします。変更をご希望の場合は、弊社の判断ではおうけできかねますので、お手数ですが販売元様に直接お問い合わせください。

個人情報を含む利用者情報の取扱いに関する同意
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