別記第4号様式（第4条第1項）国際交流ボランティア登録申込書（日本語ボランティア）

※「必須」項目以外は、任意記入項目です。可能な範囲でご記入ください。

既存登録状況の確認
お名前※活動依頼者への提供項目

姓  名 

ふりがな※活動依頼者への提供項目

姓  名 

ローマ字

姓  名 

生年月日
 年    月    日
性別（任意）
ご住所

〒 

都道府県

市区町村番地

マンション/ビル名

電話（日中連絡のつく番号）※活動依頼者への提供項目

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メールアドレス※活動依頼者への提供項目

▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。

職業

 

日本語ボランティア養成研修などの受講歴

 

記入例）〇〇市国際交流協会　日本語ボランティア研修　2022年
活動経験

該当する場合、活動グループ名・活動歴・活動対象者などをご記入ください。

 

例）〇〇市日本語教室　3年　生活者
日本語指導の資格
教員免許のある方は、その種類と教員経験年数

 

得意な外国語（※活動依頼者への提供項目）や、外国語に関する資格、テストスコアなどありましたらご自由にお書きください。

他の国際交流団体ボランティア制度に登録している方は、その団体名

 

顔写真

※ご自身単独のお写真を添付してください。 ※証明写真である必要はありません。

個人情報の取扱いについての同意

個人情報の第三者提供項目についての同意

ボランティア活動に関する誓約

写真撮影・掲載等に関する同意

当日の活動の様子を、（公財）ちば国際コンベンションビューローおよび依頼団体が、ホームページ、SNS、広報物等に掲載するため、写真・映像の撮影を行う場合があります。これらの写真・映像の使用について、同意されますか。
同意いただけない場合は、撮影時に配慮いたします。