別記第3号様式（第4条第1項）国際交流ボランティア登録申込書（ホストファミリーボランティア）
「(公財)ちば国際コンベンションビューロー国際交流ボランティア制度要項」を了解し、次のとおり国際交流ボランティアとしての登録を申し込みます。
※「必須」項目以外は、任意記入項目です。可能な範囲でご記入ください。
既存登録状況の確認
初回登録
今回、2つ以上の登録制度に同時登録をする
既存登録（賛助会員やボランティア制度）に追加登録
わからない
お名前
姓
名
ふりがな
姓
名
ローマ字
姓
名
生年月日
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1930
1931
1932
1933
1934
1935
1936
1937
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1939
1940
1941
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1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
年
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31
日
性別（任意）
選択してください
男
女
ご住所
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
電話番号
-
-
携帯番号と、どちらか必須
携帯番号
-
-
電話番号と、どちらか必須
メールアドレス
▼確認のため、再度メールアドレスの入力をお願いします。
職業・勤務先（任意）
勤務先のご住所（任意）
〒
都道府県
市区町村番地
マンション/ビル名
勤務先の電話番号（任意）
-
-
提供できる部屋数
和室
室
洋室
室
その他
最寄り駅名
例）京葉線 海浜幕張駅
最寄り駅から自宅まで
例）徒歩15分
バス10分+徒歩10分
受け入れ希望
ホームステイ
ホームビジット
両方希望
1回の受け入れ可能な人数
1人
2人
3人以上
性別の希望
どちらでも
男
女
年齢の希望
特になし
10～20代
30～40代
50歳以上
言葉の希望
特になし
英語
その他
職業・趣味等の希望（あれば）
受け入れ時期・曜日等の希望
特になし
週末および祭日
学業休み
その他
受け入れ可能日数
特になし
数日
約1週間
約1か月
長期
1日（ホームビジットのみ）
受け入れ不可能な条件（あれば）
家族構成（同居人のみ）
氏名（ふりがな）・生年月日・話せる外国語・職業/学校名/趣味など
他の国際交流団体ボランティア制度に登録している方は、その団体名
顔写真 ※ご自身単独のお写真を添付してください。 ※証明写真である必要はありません。
（公財）ちば国際コンベンションビューローの個人情報の取扱いに同意します。